王九峰哮病辨治刍议,刘建秋循方用药医治哮病

广东快乐十分走势图,王九峰, 乾隆嘉庆年间名医, 自少习歧黄之术, 家 学渊博, 其学术思想开后世“孟河学派” 之先河 。《王 九峰医案》 [1 ] 为其思想集大成之作, 医案记载平正通 达, 析理深入浅出, 用药精当, 制剂灵活, 较全面地反映 了王氏疾病辨治的经验及学术成就。对哮病的辨治, 王氏重视肺、 脾、 肾三脏在发病过程中的相互作用, 注 重后天中焦脾胃的转枢, 强调先天肾的精气贮藏。1 病因病机1. 1 病因 肺为五脏之华盖, 清虚之所, 娇弱而不耐 邪, 外合皮毛, 下荫于肾。哮病之变, 必为久生。盖因 髫年宿哮之根, 发今时之病, 强调遗传因素在哮病发病 过程中的重要作用, 如其医案中“髫年宿哮” “髫年咳 嗽 ” “髫年哮喘 ” “哮喘起自髫年” 等为之佐证。 哮不发时亦如常人, 发时则喘呼不得平卧, 缘何而 发? 王氏认为哮病多 “起自风寒” , 强调风寒为哮病发 作的重要诱因, 不仅体现在哮病发作的时节, 亦体现在 治则治法中, 如 “秋冬举发 ” “每遇秋冬即发 ” “寒束肺 俞 ” “寒客肺俞 ” “风寒外束” 及“外受风寒郁遏” 等, 治 有 “温肺化痰” 之法。《黄帝内经》 曰 :“正气存内, 邪不可干;邪之所凑, 其气必虚” , 素体强健, 哮可安稳, 若体虚正亏, 一有诱 因, 即可发病。王氏指出体虚病后之状态, 亦是哮病发 作的原因之一。哮本有夙根, 反复发作, 经久累及脾 肾, 肾乃先天之根本, 精气之始原, 脾为后天之本, 精气 之化源, 脾肾亏虚则正虚不能御邪, 故哮有“每遇劳 碌, 触邪即咳” 者, 亦有 “操劳易饥, 精神疲倦” 即发者。 王氏指出, 素有哮之妇人, 产后下虚最多, 易使痰饮上 泛变生哮喘, 故应注意产后调理。此外, 情志因素不容忽视, 素来善饮善怒, 土为木 乘, 怒则气上, 易致痰随气升, 诱发哮喘。因此, 王氏指 出 “不宜烦劳动怒” 。与此同时, 王氏强调失治误治亦 为哮喘发作的又一诱因 , “因循怠治, 致令邪郁肺络, 变生哮喘” 。1. 2 病机 哮病本质在于夙根之“伏痰” , 朱丹溪言 “ 哮喘专主于痰” , 义为哮病辨治应以痰为核心。痰既是 病理产物, 又是致病因素, 王氏阐述为 “液败为痰, 痰成 窠臼 ” 、 “液变为痰” 等 。“液” 为之何 ? 《灵枢·决气》 曰 :“ 谷气入满, 淖泽注于骨, 骨属屈伸, 泄泽补益脑髓, 皮肤泽润, 是为液 ” , 《灵枢·五癃津液别》 指出津液之 中 , “ 液” 为 “流而不行者” , 同时 《类经·藏象类》 注曰: “ 液者, 津之浊者也” 。上论可以看出 , “液” 为人体正常 生理需求, 只有当机体水液生成、 运化、 输布功能障碍 时, 液可变为病理产物痰饮, 此中清稀者饮, 稠厚者为 痰。王氏提出由液变痰, 实质揭示了哮病发生的病理变 化:肾阴虚虚火可炼液为痰, 肾阳虚可致阳虚水泛为痰, 中焦亦得不到真火之温煦, 聚湿生痰, 上贮于肺而影响 肺之气机升降, 输布功能失常, 亦不能主气, 而致痰浊内 蕴。痰生有源而疏泄无道, 结成窠臼。与此同时, 在承袭前人理论的基础上, 王氏认为, 哮病除痰饮为患之外 , “伏风” 亦为其发病的重要病 机, 其多次论述“伏风为患 ” “肺有伏风” “风伏肺经” 及 “肺蕴风痰” 等, 义为强调 “伏风” 在哮病发病过程中 的重要作用。风何以伏肺? 王氏提出“阴阳两伤, 脾 肾双亏, 以致风伏肺经” 。正虚邪凑, 正气无力抗邪外 出, 且风邪无力单独致病, 必伏肺而不出。风为百病之 长, 一有外风引动, 肺之伏风作乱, 哮喘作矣。 因此, 哮病虽以肺之症状为表征, 但“伏风与伏痰 ” 为该病之窠臼, 肺、 脾、 肾亏虚乃该病之实质, 辨 证治疗均应以此为圭臬。2 辨证论治2. 1 五行生克, 子母相及 五行之生克制化, 作为一 种思维方法贯穿于中医学理论体系的各个方面, 它可 以阐释人体的生理病理, 指导中医诊断与临床。王氏 将 “五行相生相克 ” 、 “子母相及” 之理论运用于哮病的 辨治中 , “培土生金 ” “金水相生” 之法尤效。王氏言咳 甚致使哮病复作, 缘痰多气阻, 迫津外泄而出现额上有 汗之症, 是为肺虚不能主扬诸气, 肺气不降;脾虚中气 不能树定中枢;肾虚诸气不纳, 宜调中养肾, 纳气归窟: 党参、 茯苓、 半夏、 姜和枣健运中州以化痰, 树定中气; 独一味海参益肾填精;苏梗顺气宽中, 助麻黄宣肺平 喘, 此取子母相生之法。若形丰脉软, 秋冬咳喘, 痰带涎沫红丝, 此乃风痰盘踞, 外强中干, 补散兼难, 最宜培 土生金:六君以健脾化痰;杏仁与桔梗宣降相因, 调和 气机, 祛痰止咳;苏梗顺气宽中 [2 ] ;一味胡桃补虚散寒。 若便溏浮肿, 喘不得卧, 以六君和薏苡仁、 建莲补中益 气, 化痰祛湿, 霞天曲豁沉疴痼痰 [3 ] , 大腹皮豁痰下气, 土旺自能生金。2. 2 外感内郁, 宣清凉散 《黄帝内经》 曰 :“诸气膹 郁, 皆属于肺” , 肺为华盖, 居上焦阳位 , 《经》 以需邪阳 受之, 阳受之则入六腑, 入六腑则身热不得卧, 上为喘 呼是也。哮病发作, 多有诱因, 外感风寒多为起元。遇 冷而发者, 最宜参苏温肺汤。风寒外束闭肺, 肺气宣降 不利则气壅作喘。王氏言应以“清剂扬之” , 观其方, 为小青龙加杏仁、 茯苓, 虽喘作以风寒为主, 但内有痰 饮作祟, 故应宣肺散寒以扬之, 兼以清痰化饮。若痰火 内郁而致喘促, 脉洪而滑, 应清肃上焦:麻黄杏仁, 刚柔 并济, 宣肺止咳平喘;桔梗主升, 升而复降, 宣肺快膈而 消痰, 枳壳主降, 降而复升, 宽胸利膈而消痰 [2 ] ;黄芩配 半夏, 最善清上焦火热之痰热壅肺 [4 ] ;生姜开痰, 安受 伤之脏腑。若外受风寒郁遏, 内因胃火上升, 寒热相 搏, 脏腑失其清肃, 气机壅滞而喘, 王氏言治需凉散。 “凉” 中焦之胃火 , “散” 外感之风寒, 予麻杏石甘汤合 麻黄汤。若寒束肺外, 火郁肺中, 痰凝饮聚为患之寒包 热, 杏仁降气宣肺以散寒, 配伍前胡, 苦泄肺气, 寒能清 热, 降可除痰, 以芥子温肺化痰, 最后以二陈汤健脾渗 湿化痰, 共奏散寒泄热、 健脾化痰之功。2. 3 上实下虚, 补脾益肾 肺为气之主, 肾为气之根, 肺主出气, 肾主纳气, 实喘治肺, 虚喘治肾。阴阳两伤, 脾肾双亏, 下元虚衰, 正气不固, 以致风伏肺经, 哮喘屡 发。王氏认为此种哮喘, 以肺实喘咳为表现, 其本质为 脾肾虚衰, 不扶土无以生金, 不固下无以清上, 固下即 清上, 下实肺自安, 治宜固肾扶土, 予六味六君去萸肉, 加西洋参可常服调治。萸肉温涩, 常服恐闭邪助痰生 热, 故去之;洋参补益元气, 亦可滋阴 , 《本草便读》 言: “如补虚而清肺, 西洋参甘苦性寒, 欲益气以培脾, 东 洋参甘温力厚” , 由此可见, 补虚清肺, 西洋参犹宜。 若年老下元虚衰, 无邪而虚喘者, 宜填补, 上病治下:六 味去泽泻、 丹皮之“泻剂” , 加龟板、 五味、 磁石、 车前。 丹溪云: 属金而有水, 阴中阳也, 大有补阴之 功 。《神农本草经疏·卷十二·虫鱼部上品》 曰 :“肾 为五脏阴中之阴, 阴虚则火热偏至, 此药补肾家之真 阴, 则火气自降而寒热邪气俱除矣” ;磁石与五味子, 益肾纳气平喘;车前降而不泻, 行而有补, 配伍益肾之 品可益肾, 又可解六味无泻剂之滋腻, 无助热之嫌。 2. 4 补虚泻实, 治病求本 哮病之作, 不外乎肺、 脾与 肾三脏调畅气机、 津液输布功能失常, 而导致脏腑功能 紊乱的原因, 才是治疗的关键。肾不纳, 则诸气浮;脾 不健, 则诸湿聚;诸湿聚, 则气浮肺举, 因果循环。肾虚 精不化气, 肺损气不归精, 精气亏虚以致呼吸短促不能 接续, 提之不能升, 咽之不能降, 此为下损于上, 元海无 根, 子午不交, 而致孤阳上越, 治以大补下元:熟地、 当 归、 人参与甘草, 滋阴养血, 益肾平喘, 所谓 “血为气之 主, 气为血之帅 ” 、 “气血同源” , 人参大补元气以化精, 熟地甘温填精补血, 以培补下元而定喘祛痰, 当归养血 和血, 理血中气, 三药合用以填元海之空虚;独一味肉 桂, 温经通脉, 温阳化气, 补命门之火以助气化, 达到引 火归元之目的。若上焦微热, 肺脾气虚, 王氏常用洋 参、 麦冬及五味子, 气阴双补, 洋参性凉而不助热。若 上焦热甚而实, 烦渴多饮, 是为火燥伤金, 以生石膏配 知母清热泻火, 生石膏辛甘大寒, 清肺胃之实热, 重在 “清” , 知母苦寒质润, 守而不走, 滋阴降火, 重在 “滋” , 一清一滋, 可清热保津;沙参补肺胃之阴, 麦冬益胃润 肺, 两药合用甘寒救液, 清养肺胃 [2 ] ;生地滋阴生津而 泄伏热, 方中配伍牛膝以引火下行, 全方共奏清热泻 火、 养阴生津之功。若气从少腹上冲而喘, 乃水虚不能 制火, 取 “壮水之主, 以消阴翳” 之义, 治以壮水制火, 予六味加黄柏及龟板。若哮喘日久, 遍服六味、 六君、 三子、 八仙及小青龙而不效者, 是伏风痰饮为窠为臼, 肺、 脾、 肾三脏同时受累, 必三脏同调, 以真火以煦和, 真水以滋润, 使中气为之斡旋, 方克而有济, 王氏予金 匮肾气和归脾汤调治, 加宣风豁痰之品, 如海浮石、 防 风、 醉鱼草花等, 以奏标本兼治之效。3 全程序贯, 瘥后防复王氏熟谙 “急则治标, 缓则治本” 之理, 哮病发作 应辨证先救其急, 待咳喘平后以扶正防复。王氏载风 痰郁热化燥案, 患者哮喘痰鸣, 舌燥唇干溲混, 巅疼食 减, 脉滑而数, 应先清燥救肺, 救急之标。又虑肺脏娇 嫩, 恶寒无热, 苦寒之药恐戕生发之气, 故和缓清之。 待溲色清, 诸恙退, 形神复振, 眠食俱安, 概已清上源之 水、 导州都之热, 宜扶正防复。然金秋燥气加临, 恐肺 旺无制, 应仍清上, 兼顾固本, 予六味更熟地为生地, 减 山茱萸, 加羚羊角、 地骨皮、 杏仁、 麦冬及芦根等宣、 清、 润、 养肺脏之品, 辅以陈皮、 砂仁健脾化痰, 沉香降气纳 气以归肾元, 实为瘥后防复之道。王氏强调, 哮喘日 久, 脉沉滑而疾, 此为肾气亏虚而不能透邪外达, 以致 风伏肺络, 应先补土生金, 后以和养肺胃。三子养亲、 苏子降气及小青龙等均为急性发作时祛邪峻剂, 不宜 常服。大气发泄之时, 以六君固护中焦兼化痰祛饮;苏 梗以宽胸顺气调畅气机;牡蛎咸寒, 一则清郁结之痰 火, 二则入肾补肾正气, 更加胡桃肉、 冬虫夏草补养先 天之精气以固肾元, 此为治本之法。由此可见, 王九峰辨治哮病, 抓核心病机为关键, 提出 “伏风” 在哮病发病过程中的重要作用。其运用 脏腑五行生克制化阐述病机, 并运用于诊疗之中。处 方用药味少精当, 重视扶正补肾, 强调培中运土。在临 证中, 治标中蕴补, 治本中亦兼散邪, 而祛痰利气为治 疗之关键。同时, 哮病有发有缓, 全程并治亦为其治疗 特色, 强调药养兼济, 发作期颇重祛痰平喘, 不主攻 伐 [5 ] ;瘥后扶正补养, 在组方时, 选取经典方药金匮肾 气丸、 六味地黄丸、 四君子汤及六君子汤等加减化裁, 随机应变, 法度合辙, 皆切合临床实用, 其辨治哮病经 验不愧为后世圭臬。来源:上海中医药杂志 作者:王盛隆 王强

汪受传 ( 1946—) ,男,南京中医药大学教授,博士 研究生导师。第四、第五批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师,国家级重点学科中医儿科学带头人。现 任南京中医药大学中医儿科研究所所长,兼任世界中医药 学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分 会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近 50 载,医术精妙,尤善治小儿肺系疾病。哮喘是儿童时期常见的喘息性疾病,以喘促气 急、喉间痰鸣、呼气延长为主要临床特征。外邪引 动夙根,可使哮喘反复发作。现代医学认为,哮喘 是一种基因与环境共同作用形成的异质性疾病,哮 喘患儿多为特禀质,易受变应原暴露、上呼吸道感 染、剧烈运动、情绪变化等多种因素诱导而反复发 作 [1 ] 。汪老师结合儿科临证经验,提出风痰内蕴 是小儿哮喘发病夙根,认为小儿哮喘发作期和缓解 期之间存在邪实正虚并存的迁延期,分三期辨证论 治小儿哮喘,并以消风化痰法贯穿哮喘治疗始终。 现将其经验介绍如下。1 风痰内伏是小儿哮喘内在夙根哮喘病因不外内外两端,关于哮喘内在夙根, 历代医家多认为与伏痰有关。如 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》 云 : “膈上病痰,满喘咳 吐,……必有伏饮 ” ; 《证治汇补·卷五》 云 : “因内 有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,…… 发为哮病” 。因 “痰源于肾,动于脾,客于肺” , 哮喘患儿往往肺、脾、肾三脏不足,水湿上泛为痰 或阴虚灼津炼液为痰,无形之痰留伏于肺,形成伏 痰,成为哮喘夙根。汪老师认为,除伏痰外,哮喘 内因主责之于伏风伏痰合邪为患 [2 ] 。禀受于先天, 潜伏体内,疏之不散,息之难平,为多种风病的夙 根。患儿体禀异质,素日伏风内潜,小儿状如常 人,无任何疾病表现。然风性主动,为百病之长, 常兼寒、热等邪,患儿一旦受到外风侵袭,或为异 气、异味、异物、七情或运动等所触,外风、伏风 相合,上犯于肺,肺失宣肃,搏结气道。基于此, 汪老师提出风痰内蕴是小儿哮喘内在夙根。伏痰内 蕴,伏风内潜,风痰相搏,蕴于体内,外风所犯, 两风相合,引动伏痰,则合而为病,致使小儿气道 拘挛,气机升降失调,痰随气升,气因痰阻,风痰 相搏交阻于气道,喉中痰鸣作响。因伏风、伏痰均 与小儿先天禀赋及脏腑气血阴阳失衡有关,风痰深 伏于体内,一旦形成,难以根除。2 小儿哮喘分三期论治 [3 ]2. 1 哮喘迁延期的提出元代朱丹溪已经认识到哮喘有已发、未发之 分,在 《丹溪心法》中提出 “凡久喘未发,以扶 正气为要,已发以攻邪为主” 。该学术观点沿用至 今,影响深远,后世医家据此将哮喘分为发作期、 缓解期论治。汪老师临证观察到大多哮喘患儿经发 作期治疗后外邪暂去,临床症状虽可暂时缓解,但 稍有触冒外邪、异气、异物则哮鸣又起,病情易于 反复。此阶段病机不可单纯用发作期邪实或缓解期 正虚来认识,多属风痰恋肺,气息尚未平复,而正 气已虚,难御诱因侵袭。汪老师在其主编的第 1 版 《中医儿科学》 [4 ] 中将肺实肾虚证纳入哮喘发作期, 该证型即邪实正虚并存,此为哮喘迁延期的雏形。 其后临证多以三期论治哮喘,疗效颇佳。故于第 9 版 《中医儿科学》 [5 ] 中将哮喘分三期论治,提出哮 喘迁延期。2. 2 发作期祛风涤痰,攻邪治肺汪老师认为在哮喘发作期外邪引动内伏风痰、 风痰壅肺、肺失宣肃是其主要病机,临床以咳嗽咯 痰,喘息气促,喉间痰鸣为主要症状,临证重点在 于辨寒热。风寒束肺证治以温肺散寒、豁痰平喘, 方选小青龙汤合三子养亲汤加减,常用炙麻黄、细 辛、干姜、半夏、莱菔子、僵蚕、五味子等。痰热 阻肺证治以清肺涤痰、止咳平喘,方选麻黄杏仁甘 草石膏汤合苏葶丸加减,常用麻黄、苦杏仁、石 膏、桑白皮、前胡、葶苈子、紫苏子、射干、胆南 星、地龙、黄芩、虎杖等。外寒内热证治以解表清 里、定喘止咳,方选大青龙汤加减,常用麻黄、桂 枝、杏仁、细辛、五味子、半夏、石膏、黄芩、葶 苈子、紫苏子、紫菀等。2. 3 迁延期标本兼治,消风扶正迁延期症见咳喘减而未平,静时息平,活动后 喘鸣发作,喉中有痰,纳呆,便溏,舌质淡、苔薄 白或白腻,脉弱,指纹紫滞。风痰恋肺是哮喘迁延 期的病机关键,辨证重点在辨虚实及辨脏腑。风痰 恋肺、肺脾气虚证治以消风化痰、补益肺脾,方选 射干麻黄汤合人参五味子汤加减,常用炙麻黄、陈 皮、法半夏、紫苏子、细辛、太子参、五味子、炙 黄芪、白术、防风、僵蚕、地龙等。风痰恋肺、肾 气亏虚证治以泻肺祛痰、补肾纳气。偏于上盛者用 苏子降气汤加减,常用紫苏子、苦杏仁、前胡、法 半夏、陈皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等; 偏于下虚 者选方都气丸合射干麻黄汤加减,常用山萸肉、熟 地黄、补骨脂、山药、茯苓、炙款冬花、半夏、五 味子、炙麻黄、射干等。2. 4 缓解期补益固本,调肺脾肾哮喘缓解期外邪祛除,风痰内伏于体内,隐而 不发,以正气亏虚为主。缓解期患儿临床诸症已 除,但肺、脾、肾三脏功能不足及气血阴阳失衡, 风痰潜伏于内。此期辨证重点是辨脏腑及气血阴 阳,治疗当扶正以治其本,调理肺、脾、肾,以消 除内伏风痰夙根。肺脾气虚证治以健脾益气、补肺 固表,方选玉屏风散合人参五味子汤加减,常用炙 黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、半夏、橘红、 五味子等。脾肾阳虚证治以健脾温肾、固摄纳气, 方选金匮肾气丸加减,常用附子、肉桂、淫羊藿、 熟地黄、山萸肉、杜仲、山药、茯苓、五味子等。 肺肾阴虚证治以养阴清热、补益肺肾,方选麦味地 黄丸加减,常用药麦冬、百合、五味子、山茱萸、 熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、茯苓等。3 典型病例患者,女,11 岁,2010 年 7 月 24 日初诊: 主 诉: 哮喘反复发作 8 年,加重 2 天。患儿近 8 年每 于气温变化之季哮喘反复发作,昨日起咳嗽伴喘息 加重,予西药治疗后稍缓解。刻诊: 患儿咳嗽阵 作,痰少色白,喉间痰鸣,晨起喷嚏流涕,鼻塞, 纳食尚可,咽红,眠差,二便调,舌质红、苔薄 白,脉浮,两肺呼吸音粗,可闻及散在哮鸣音。证 属哮喘发作期痰热阻肺证,治以宣肃肺气、化痰止 咳。处方: 炙麻黄 3g,桑叶 10g,桑白皮 10g,苦 杏仁 10g,前胡 10g,辛夷 6g,款冬花 6g,胆南 星 6g,细辛 3g,地龙 10g,黄芩 10g,野菊花 10g,炙枇杷叶 10g,甘草 3g。7 剂,每日 1 剂, 水煎服。2010 年 7 月 31 日二诊: 咳嗽较前好转,以夜 间为主,鼻塞,晨起喷嚏,流白黏涕,咽红。治以 前法再进,初诊方加炙紫菀 6g、五味子 6g。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。2010 年 8 月 7 日三诊: 咳嗽已平,活动后偶 有喘息气促,晨起仍有喷嚏,时流清涕,活动后汗 出量多,纳寐佳,二便调,舌质淡、苔薄黄腻,脉 浮缓,咽部充血。证属哮喘迁延期风痰恋肺、肺脾 气虚,治以补肺固表、祛风化痰。处方: 炙黄芪 15g,苍术 6g,白术 6g,防风 5g,煅龙骨 20g ,煅牡蛎 20g ,蝉蜕 6g,辛夷 6g, 五味子 6g,胆南星 6g,地龙 10g,黄芩 10g,碧 桃干 10g,炙甘草 3g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 2010 年 8 月 21 日四诊: 药后患儿病情较为稳 定,但晨起仍有鼻塞、喷嚏、流清涕,活动后汗出 量多,昨夜闻及患儿寐中痰鸣音,纳寐佳,二便 调,舌质淡红、苔薄白,脉浮缓,咽部充血。治法 同前,处方以三诊方去苍术,加蒺藜 10g、茯苓 10g。14 剂,每日1 剂,水煎服。2010 年 9 月 4 日五诊: 无咳嗽咯痰,无喘息 气急,晨起鼻塞,喷嚏较前好转,少量清涕,汗出 减少,纳寐佳,咽部充血,二便调,舌苔薄白,脉 平。证属哮喘缓解期肺脾气虚证,治以补肺固表、 健脾益气,以四诊方去胆南星、白蒺藜、黄芩,加 苍耳子 6g、土牛膝 12g。21 剂,每日 1 剂,水煎 服。患儿服上药后纳寐佳,咽部充血消失,汗出正 常,无哮喘。继以前法门诊调养数周,2011 年 10月电话随访,哮喘未再发作。 按语: 该患儿治疗过程中消风化痰法贯穿始 终。患儿为外感风热之邪,引动内伏风痰,痰热阻 肺,肺失宣肃,风痰搏击于气道,发为哮喘。痰热 之势不盛,治以炙麻黄为君,外开皮毛之郁闭以宣 肺,內降上逆之气以肃肺,善于平喘; 桑叶、菊 花、黄芩清泄肺热; 苦杏仁、桑白皮、枇杷叶、前 胡、胆南星清肺化痰,止咳平喘; 地龙清肺平喘兼 以祛风; 辛夷、细辛善通鼻窍。至三诊,患儿咳嗽 虽平,但活动后喘息易作,提示患儿肺脾气虚,但 风痰留恋,属迁延期,治以扶正消内风、固表御外 风; 煅龙骨、煅牡蛎、五味子、碧桃干收涩敛汗; 黄芩、地龙、胆南星清热祛风化痰; 而蝉蜕轻清, 清利咽喉,既祛外风,又可祛内风。五诊时风痰内 伏,患儿临床症状基本消失,但肺、脾、肾三脏气 血阴阳亏虚,属哮喘缓解期,临床发现,哮喘缓解 期多为肺脾气虚证 。 《素问·四气调神大论》曰: “是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此 之谓也” 。重视哮喘缓解期治疗,随症加减御外 风、平内风、消伏痰,健脾益气对小儿偏颇体质进 行调理,终获良效。来源:中医杂志 作者:董盈妹 赵霞 汪受传

刘建秋治疗哮病八法哮病是以发作性喉中哮鸣有声, 呼吸困难, 甚则喘 息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病, 是临 床常见难治病之一 [1 ] 。刘建秋教授专注呼吸系统疾病 四十余载, 认为哮病发作期是由风、 热、 痰、 气、 寒、 瘀六 种主要致病因素引发, 而肺、 脾、 肾三脏虚损是其缓解 期的致病基础, 在辨治上以缓急分型, 从病因入手, 据 因撷法, 依法选方, 循方用药。笔者有幸侍医在侧, 攫 取精华, 现总结治疗哮病八法如下。1 发作期1. 1 祛风涤痰法 《素问·太阴阳明论》 云 : “犯贼风 虚邪者……则身热, 不时卧, 上为喘呼。 ” 明确指出了风 邪可以致哮 [2 ] 。一般而言, 风有内外之分, 外风为六淫 之首, 内风多为肝之阴虚血燥所生, 然无论风之内外均 可引起肺之宣肃失常, 进而气机紊乱, 逆而冲喉, 若有 伏痰于肺, 痰为风引, 阻于气道, 相搏有声, 或有风盛于 内, 扰乱肺金, 荡击气道作鸣, 发为哮病。此是风痰作 祟, 治当祛风涤痰。风去一则叩金无力, 二则痰失所 引, 流于肺络, 使气道畅通, 则鸣声自止, 再有痰涤于 外, 风引无物, 独搏无功, 终使声无所踪。临床施治以发作迅速、 骤发骤止, 发时喉中喘鸣、 急促憋闷、 痰或多或少、 咽痒、 流清涕、 打喷嚏、 或有过 敏史, 舌苔白、 脉浮为辨证要点, 方用苏黄止咳汤合三 子养亲汤加减, 药用麻黄、 紫苏叶、 五味子、 蝉蜕、 地龙、 前胡、 牛蒡子、 枇杷叶、 紫苏子、 白芥子、 莱菔子、 半夏、 炙甘草、 石菖蒲、 乌梅等随症加减。1. 2 清热宣肺法 《素问·通评虚实论》 篇载 : “乳子 中风热, 喘鸣肩息……” [3 ] 明确指出了风热致哮。另有 《丹溪治法心要·哮第二十一》 言 : “治哮必薄滋味专注 于痰……不可全用凉药, 必带散表, 此寒包热也。 ” [4 ] 道 出了肺热致哮的另一种情况。前者因热袭肺络, 灼液 成痰, 壅塞气道, 道管狭窄, 再有热迫气上涌, 致痰气相 击, 鸣声如吼, 发为哮病。后者因本有痰热于肺, 复感 风寒于外, 致使肺卫失宣, 肃降无常, 则气逆而上, 痰随 气升, 气因痰阻, 搏结有声, 发为哮病。二者皆因有热 于肺致哮, 当用清法, 而无论表之寒热皆可宣之。热去则痰自消, 痰消则气搏无物, 终使鸣声自止, 更有表邪 得解, 肺气得达, 则痰饮得安, 气道得畅, 终致伏痰 无患。临床施治前者以喉中痰鸣如吼、 气粗息涌、 痰黄黏 稠、 喜冷饮、 身热、 舌红苔黄腻、 脉滑数为辨证要点, 方 用定喘汤加减, 药用麻黄、 白果、 紫苏子、 甘草、 款冬花、 苦杏仁、 桑白皮、 黄芩、 半夏等随症加减。后者以发热、 恶寒、 喉间有声、 呼吸急促、 痰黄质稠、 舌苔白腻罩黄、 脉弦紧为辨证要点, 方用麻杏石甘汤加减, 药用麻黄、 苦杏仁、 甘草、 生石膏、 茯苓、 陈皮、 半夏、 瓜蒌皮等随症 加减。1.3 温肺化饮法 此是对寒痰伏肺而言 。《景岳全 书·喘促》 云 : “喘有夙根, 遇寒即发, 或遇劳即发者, 亦 名哮喘。 ” [5 ] 指出痰饮伏肺, 遇寒即可发为哮病。此是 因为若平素脾虚湿盛, 阴盛阳衰, 易痰液滋生, 伏于肺 络, 一旦寒邪客肺, 则痰易从寒化, 壅遏气道, 为气所 搏, 响若水鸡声, 发为哮病。此因寒痰致哮, 治当温肺 化饮, 寒去则津液得温而行, 代谢加快, 以减生痰之源, 饮去则寒无所化, 独木无声, 终使哮平。 临床施治以喉中哮鸣如水鸡声、 气促喘憋、 痰白多 沫、 怕冷形寒、 喜热饮、 舌苔白滑、 脉紧为辨证要点, 方 用射干麻黄汤加减, 药用麻黄、 射干、 干姜、 细辛、 半夏、 紫苑、 款冬花、 五味子、 甘草等随症加减。 1. 4 活血化瘀法 《血证论》 云 : “盖人身气道, 不可 有壅滞, 内有瘀血, 则阻碍气道, 不得升降……须知痰 水之壅, 由瘀血使然, 但去瘀血则痰水自消。 ” [6 ] 明确指 出瘀阻气道, 痰瘀相生, 可使气机失常。若有瘀血于 肺, 则阻碍气道, 使管腔狭窄, 气机不畅, 再有瘀血阻 脉, 水液不行, 聚而成痰, 伏于肺络, 终致痰气相搏, 发 为哮病。另有若哮病既发, 痰气交阻, 肺气壅滞, 气滞 则血瘀, 瘀则痰液滋生, 加重哮病; 若哮病日久, 肺气虚 损, 宗气不得贯心脉而鼓动血液, 气虚则血瘀, 亦可因 瘀生痰, 诱发哮病。此是因瘀生痰致哮, 治当活血化 瘀, 但离不开化痰理气, 瘀去则痰消, 痰消则气顺, 气顺 则喘哮自平。临床施治以喉中痰鸣、 气促痰多、 爪甲紫绀、 呼吸 疼痛、 或身有刺痛、 舌质暗或有瘀点、 脉沉涩为辨证要 点, 方用血府逐瘀汤加减, 药用当归、 生地黄、 桃仁、 红 花、 枳壳、 赤芍、 柴胡、 甘草、 桔梗、 川芎、 茯苓、 陈皮、 半 夏等随症加减。1.5 温阳理气法 此是对哮病日久复又急性发作而 言。哮病日久, 肺气必有所损, 气损则无力化津, 亦无 力行津, 津液停肺, 则聚而成痰, 痰浊阻肺, 更使肺肃降 无权。再有肺气虚损, 卫外不固, 易受外邪侵袭, 一旦 受袭, 则气虚痰阻, 哮病急发。此是本虚标实, 不可单 攻其邪, 一则理气消痰, 通利气道, 二则宜作温补, 襄助 元气, 不令攻伐伤正, 使正气渐充, 鼓邪外出, 方可缓其 急, 而徐治其本。临床施治以喉中哮鸣如鼾、 气短声低、 动则喘甚、 咳痰无力、 发作频繁、 脉细无力为辨证要点, 方用平喘 固本汤加减, 药用党参、 黄芪、 胡桃肉、 沉香、 五味子、 罂 粟壳、 紫苏子、 半夏、 款冬花、 陈皮、 茯苓等随症加减。 1.6 扶正固脱法 此是对喘脱危证而言, 即哮病的严 重阶段, 此时不但肺脏严重受损, 而且每多影响到脾 肾, 使气血生化无源, 气阴耗伤, 元气欲绝, 更有影响到 心, 出现心阳不足, 鼓动无力, 甚至亡阴、 亡阳的严重后 果。此是痰浊壅盛, 上蒙清窍, 五脏虚损, 气阴大伤, 心 肾阳衰引起, 治当扶正固脱。临床施治以哮病久发、 张口抬肩、 喘促气急、 烦躁、 昏蒙、 四肢厥冷、 脉细数不清或浮大无根为辨证要点, 方用回阳急救汤合生脉散加减, 药用人参、 附子、 干姜、 甘草、 五味子、 麦冬、 肉苁蓉、 山茱萸、 龙骨、 牡蛎、 蛤蚧、 生地黄、 玉竹等随症加减。2 缓解期2.1 健脾益气法 此是对肺脾两虚而言。哮病日久, 肺脏有损, 不能主气, 气无所主, 化津无力, 另有子盗母 气, 脾由实转虚, 虚则不能化水谷为精微, 进而积湿酿 痰, 上贮肺器, 与气息相应, 呷呷有声。此是由肺脾虚 损、 痰浊内生致哮, 治当健脾益气, 气足则津行, 脾健则 饮去, 则哮病自安。临床施治以喉中轻度哮鸣、 气短声低、 痰多色白质 稀、 食少纳呆、 乏力、 神疲、 自汗、 怕风、 舌质淡苔白、 脉 濡软为辨证要点, 方用玉屏风散合六君子汤加减, 药用 防风、 黄芪、 白术、 党参、 山药、 薏苡仁、 茯苓、 半夏、 陈 皮、 五味子、 甘草、 浮小麦等随症加减。 2. 2 调补肺肾法 此是对肺肾两虚而言。现代研究 表明哮病有明显的家族遗传史, 这与宋代许叔微《普济 本事方·卷一》 中所说的“ ……此病有苦至终身者, 亦 有母子相传者” [7 ] 的观点不谋而合, 说明肾脏虚损、 先 天禀赋不足与哮病的发生发展有着密切的关系。若肾 脏虚于先天, 精微不布, 则肺脏久缺濡养, 主水失常, 痰 浊内生, 易诱发哮病。若哮病日久, 肺气本虚, 母病传 子, 肾脏受戕, 失其气根之用, 不司摄纳之功, 致气逆而 上, 或因肾阳虚损, 水泛肺脏为痰, 或阴虚火旺, 灼津炼 液为痰, 痰阻气道, 与气相搏, 发为哮病。此是肺脏虚 损, 肾失摄纳致哮, 治当调补肺肾, 肺肾得安, 则气纳于 下, 痰消于上, 哮病自止。临床施治以哮声不甚、 吸气不利、 短气喘促、 咯痰 质黏、 头晕耳鸣、 腰膝酸软, 或五心烦热、 舌红少苔, 脉细数, 或畏寒肢冷、 舌淡苔白、 脉沉细为辨证要点。方 用生脉地黄汤加减, 药用熟地黄、 生地黄、 山茱萸、 人 参、 麦冬、 五味子、 茯苓、 甘草、 陈皮、 半夏, 黄芪、 肉桂、 蛤蚧粉等随症加减。上述治哮八法, 是刘师临证之精旨, 颇具纲举目张 之功。当疗哮之时, 首辨缓急, 次理虚实, 审证求因, 一 法为用, 诸法合参, 每获良效。3 典型案例赵某, 男, 43 岁。初诊日期: 2016 年 5 月 16 日。 患者反复气喘、 气憋 2 年余, 加重 4 天。平素有过 敏性鼻炎病史, 于 2 年前行鼻息肉摘除术, 而后出现气 喘、 气憋、 喉中哮鸣症状, 就诊于当地医院, 诊断为支气 管哮喘急性发作期, 给予止咳、 平喘、 抗感染、 化痰等药 物治疗, 症状缓解后出院。出院后上述症状反复发作, 时轻时重, 常年口服茶碱缓释片, 吸入舒利迭, 一直 未愈。此次发病于 4 天前, 因受凉再发。自觉发热, 恶 寒, 咯痰量多质稀, 气喘、 气憋、 喉中鸣响, 张口抬肩, 不 能平卧, 伴有纳差。发病后未就医, 自服疏风解毒胶 囊、 阿莫西林胶囊、 茶碱缓释片, 多次吸入舒利迭, 应用 沐舒坦等药物, 症状持续不缓解, 为求系统治疗, 遂辗 转刘师处就诊。刻诊: 患者畏冷形寒, 喉中哮鸣有声, 气急息促、 不能平卧, 咯痰色白; 急性面容, 精神紧张, 神疲、 纳差, 形体偏胖; 舌淡、 苔白滑, 脉浮滑。 诊断: 哮病; 辨证: 风寒袭肺; 治法: 温肺化饮; 方用 射干麻黄汤加减。处方: 炙麻黄 10 g, 射干 15 g, 干姜 10 g, 法半夏 15 g, 紫菀 15 g, 款冬花 15 g, 五味子 20 g, 白术 20 g, 山 药 15 g, 厚朴 10 g, 炙甘草 10 g。每日 1 剂, 水煎服。 二诊: 自述痰量减少, 肢体得温, 呼吸急促症状缓 解, 饮食改善。诊见: 喉中轻度哮鸣, 痰量仍稍多, 气 喘, 但能平卧, 舌淡、 苔白, 脉细滑。刘师认为患者此时 寒邪已去, 痰浊未净, 阻于气道作祟, 当下应以涤荡痰 浊为要, 上方去山药、 厚朴、 干姜, 加莱菔子 20 g、 紫苏 子 20 g、 白芥子 10 g。三诊: 自述呼吸顺畅, 状态良好。诊见: 喉中哮鸣 细若游丝, 偶有咳嗽, 咯痰, 神疲乏力, 纳、 眠尚可, 二便 无异常, 舌淡、 苔白, 脉细滑。刘师认为患者当下诸邪 已去, 但气虚正弱。方用玉屏风散合六君子汤加减。处方: 防风20 g, 黄芪15 g, 白术20 g, 党参10 g, 薏苡仁 20 g, 茯苓 20 g, 陈皮 15 g, 五味子 15 g, 炙甘草 10 g。 定期指导用药, 随访半年, 诸症平稳。按 患者体型偏胖, 平素嗜肥甘厚味, 伤及脾胃, 脾虚则湿盛, 聚而成痰, 伏于肺络, 且哮病日久, 肺络虚 损, 不能鼓卫气以御邪, 所以哮病反复发作。今患者受 风寒而发, 因阴盛于内, 故痰易寒化, 以致寒痰伏肺, 发 为哮病。此属本虚标实, 急当攻其邪, 故首诊用射干麻黄 汤, 重用炙麻黄、 射干宣肺化痰, 干姜、 法半夏温肺化 饮, 以图缓急解痉, 迅速解除病患痛苦。二诊时寒邪尽 去, 但痰浊壅盛, 故去干姜, 而加三子之味, 以减温肺之 功, 增涤痰之效。三诊时诸邪已去, 进入缓解期, 治当 扶正御邪, 故用健脾益气之玉屏风散合六君子汤, 以取 正气存内、 邪不可干之功。刘师一病三法, 运用自如, 实属治疗哮病之珍贵经验。参考文献:[1] 中华中医药学会. 哮病诊疗指南[J]. 中国中医药现代远程教育, 2011, 9 : 109-110.[2] 李冀, 王艳丽, 李志军, 等. 中医药治疗哮喘的研究进展[J]. 中医药 信息, 2014, 31 : 114-117.[3] 郜贺, 杨宇峰, 金文杰, 等. 哮病病因、 病机理论框架研究[J]. 中华 中医药学刊, 2016, 34 : 1330-1332.[4] 刘旭, 孟静岩, 马佐英, 等. 从脾虚痰伏论哮病病机及治法[J]. 辽宁 中医药大学学报, 2015, 17 : 75-76.[5] 吴勉华, 王新月. 中医内科学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2012: 85.[6] 姜德友, 彭芃, 张志刚. 哮病源流考[J]. 中华中医药学刊, 2009, 27 : 1808-1810.[7] 周兆山, 王燕青, 姜洪玉, 等. 哮喘缓解期从肾虚体质辨证[J]. 中医 研究, 2005, 18 : 22-24.作者:董高威 李竹英

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