杨世勇医疗瘿病经验浅析,清源固本调心

陆灏治疗痰瘀互结型甲状腺结节验案1则中医学将甲状腺疾病总称为瘿, 早在公元前 7 世 纪 《山海经·西山经·第二》 就有相关记载 : “有草焉, 其状如葵, 其臭如靡芜, 名曰杜蘅, 可以走马, 食之已 瘿。 ” 瘿病, 多指因忧思郁怒过度, 气滞痰凝血瘀结于颈 前结喉下部, 形成肿大或肿块的一类疾病 [1 ] , 多归属于 现代医学的甲状腺结节范畴。近年来, 甲状腺结节已 成为我国的常见病、 多发病。研究显示, 甲状腺结节患 病率在我国 20 岁以上人群中高达 15.6%, 40 岁以上人 群则高达 28.7% [2, 3 ] 。陆灏教授系上海中医药大学附属曙光医院内分泌 科主任医师、 教授、 博士生导师, 师从于全国名老中医 丁学屏教授、 蔡淦教授等。主要从事糖尿病及其慢性 并发症中医药治疗的临床及实验研究, 同时对其他内 分泌疾病尤其是甲状腺疾病的中西医治疗有较深入的 研究, 擅治各种内分泌系统疾病, 对糖尿病、 甲状腺疾 病、 痤疮、 原发性醛固酮增多症等疾病的诊疗尤有独特 经验。现分析总结 1 例典型验案, 以飨同道。1 病案实录沈某, 女, 40 岁。初诊日期: 2016 年 4 月 27 日。 患者发现甲状腺结节 2 年。刻诊: 患者平素急躁 易怒, 愤郁多思, 时觉胸脘痞闷, 晨起喉头痰阻, 色白易 咯, 近年来愈发加重。劳累后易心悸怔忡, 胸中刺痛, 失眠多梦; 月经量少色暗, 行经少腹刺痛, 经行乳胀, 烦 躁不安, 血块量多, 不易排出, 阴道分泌物秽浊量多; 胃 纳可, 二便调; 舌暗红边有瘀斑, 舌背络脉瘀张、 苔浊 腻, 脉弦涩。查体: 唇色暗黑, 颈前区可见明显膨大, 右 侧尤甚, 触诊双侧甲状腺表面光滑, 质地柔软, 活动度 良好, 可及右侧甲状腺结节, 较大者如蚕豆, 边界清晰, 质韧。辅检: 甲状腺彩超示甲状腺两叶多发混合性及实 性结节 — — —建议超声引导下细针穿刺检 查。描述: 甲状腺左右叶均见数个低回声或混合性回 声区, 右叶最大者约 18 mm×19 mm×19.2 mm, 为混合 性回声 , 边界清, 形态规则, 内回声不均 匀, 实质部分见点状彩色血流分布。甲状腺右叶另一 低回声区大小约 6.7 mm×5.1 mm×5.4 mm, 边界不清, 内见数枚点状强回声及点状血流信号。中医诊断: 瘿病; 辨证: 痰瘀互结; 治法: 畅气涤痰, 活血化瘀, 软坚消瘿; 方用二陈汤合血府逐瘀汤加减。 处方: 青皮 9 g, 陈皮 9 g, 茯苓 30 g, 半夏 9 g, 炙甘 草 6 g, 枳实 9 g, 竹茹 9 g, 生白术 15 g, 当归 15 g, 赤芍 12 g, 桃仁 12 g, 红花 12 g, 莪术 15 g, 白芥子 12 g, 菝葜 20 g, 生牡蛎 30 g, 生地黄 15 g, 熟地黄 15 g。每日 1 剂, 水煎服。二诊( 5 月 11 日) : 胸脘痞闷明显缓解, 晨起喉头 痰多症状好转, 夜寐转安; 舌脉如前。效不更方。 三诊 : 诉排气排便次数增多, 颈项前结 喉处肿大明显改善; 舌暗红有瘀斑、 苔转薄白腻, 脉同 前。6 月 17 日复查甲状腺彩超: 双侧甲状腺囊实性结 节。描述: 双侧甲状腺内见大小不等囊实性低回声数 枚, 右侧大者约 16.1 mm×15.4 mm×16.3 mm, 左侧大者 约 7 mm×6.8 mm×3.9 mm, 周边及内部测及点状血流信 号。原方改青皮 6 g、 陈皮 6 g, 去生白术、 生牡蛎、 白芥 子、 炙甘草, 加柴胡 9 g、 生甘草 3 g、 怀牛膝 12 g。 四诊 : 连续服药 5 月余。诉颈项部肿 大、 晨起痰阻症状明显改善, 口干多饮, 胃纳欠佳, 夜寐 安, 二便调; 舌暗红、 瘀斑消退、 边尖略红、 苔薄腻, 脉弦 小滑。加重活血化瘀、 软坚消瘿之品。上方去柴胡、 生 地黄、 熟地黄, 加炒白芥子 6 g、 玄参 9 g、 鳖甲 9 g、 夏枯 草 15 g、 炒白术10 g、 浙贝母 9 g。2 临床体悟《说文解字》 载 : “瘿, 颈瘤也, 从病婴音。 ” 瘿同 “婴” , 意为绕。瘿病, 以其病灶如圈状环于颈或如有物 系于喉间而得名 [4 ] 。瘿病始见于 《灵枢·寒热 》 : “寒热 瘰疬在于颈腋者, 皆何气使生? 岐伯曰: 此皆鼠瘘寒热 之毒气也, 留于脉而不去者也。 ” 此处最早记载了瘿病 的病因是寒热毒气结于颈项。后世医家对瘿病的病因病机进行了扩展和补充, 尤其突出了血瘀痰凝作为瘿病的核心病因病机, 丰富 和完善了瘿病的辨证论治体系。元代齐德之《外科精 义》 认为 “喜怒不节, 忧思过度, 调摄失宜, 以致气滞血 凝, 而成瘿瘤” , 揭示了肝气不舒、 脾气不畅、 气滞血瘀、 阻塞气血津液运行, 导致气滞血瘀积聚在局部, 日久形 成瘿瘤。情志不调、 饮食起居失宜等均可引起瘿病, 而 气滞血瘀是重要的病机。明代陈实功《伤科正宗·瘿 瘤》 进一步提出 : “夫人生瘿瘤之症, 非阴阳正气结肿, 乃五脏瘀血、 浊气、 痰滞而成。 ” 清代祁坤 《外科大成》 亦 有记载 : “夫瘿瘤者, 由五脏邪火浊气、 瘀血痰滞, 各有 所感而成。 ” 以上均认为瘿瘤与多种病理因素有关, 由 郁火、 痰凝、 血瘀等病理产物相互搏结而成。瘿病初起多为气机郁滞、 津凝痰聚, 痰气搏结于颈 前, 日久血脉瘀阻, 痰瘀合而为患。脾虚生痰, 戊土不 降, 则气滞痰凝、 肝气郁结、 少阳逆行, 而见气滞血瘀, 经气壅遏, 相火上炎, 痰瘀互结, 夹杂气滞郁火, 则瘿病 生焉。病因病机明, 则证治方药出。当以畅气涤痰、 活 血化瘀、 软坚消瘿为治。本案患者平素多脑力劳动, 少体力劳动, 脾胃功能 本已缓滞, 而又久思多虑, 思为脾志, 脾失健运, 湿无以 化, 湿聚成痰, 阻于胸膈喉咙, 故见胸脘痞闷、 喉头痰 阻。又加性情刚燥易怒, 使气机瘀滞, 见经行乳胀, 烦 躁不安。痰气交结日久, 火灼津停, 气血瘀滞, 则月经 量少色暗, 颇多血块, 少腹刺痛。瘀热扰心, 则心悸怔 忡、 胸中刺痛、 失眠多梦。瘀滞日久, 肝失条达, 结喉两 侧为肝经所过, 痰瘀交结于颈, 搏结成瘿、 中生结节。 肝经络阴器, 痰瘀胶结, 湿浊下注则阴道分泌物秽浊量 多。痰结日久, 则见苔浊腻、 脉弦滑涩。脉络瘀阻则舌 暗红、 边瘀斑, 舌背络脉瘀张。二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》 , 为临床常 用的祛痰代表方。本方主治痰湿证, 具有燥湿化痰、 理 气和中之功效。本方证多由脾失健运, 气机郁滞, 湿浊 难化, 湿凝痰聚, 郁积而成。因此, 治痰先理气, 气顺则 痰消。痰气并重是本方配伍要点, 临床常用于治疗肺 部疾病及肝胆、 胃肠道疾病, 如慢性支气管炎、 慢性阻 塞性肺疾病 [5 ] 、 肺癌 [6 ] 、 慢性胃炎、 非酒精性脂肪肝 [7 ] 、 梅尼埃病等属痰湿证者。基础研究证实本方能调脂, 主要用于防治脂肪肝等疾病, 其机制主要在于改善肝 脏脂肪变性、 减轻炎症损伤、 降低 TNF- α 和 NF- κB 蛋白 表达 [8 ] 、 调控 PI3K/AKT 信号通路 [9 ] 。 血府逐瘀汤出自清代《医林改错》 , 为临床常用的 理血代表方。本方主治胸中血瘀证, 具有活血化瘀、 行 气止痛之功效。本方证多由瘀血内阻、 气机郁滞所致, 因此, 需要活血与行气兼顾。临床常用于治疗冠心病 心绞痛、 脑血管疾病、 高血压、 高脂血症及顽固性失眠 等属气滞血瘀证者。基础研究证实本方具有抗凝血作 用, 能改善微循环、 调控炎症反应并保护心肌超微结 构 [10 ] , 改善下肢缺血大鼠缺血坏死状况 [11 ] , 调节动脉 粥样硬化大鼠的血脂异常, 降低血管内皮活性因子 [12 ] , 调控肺间质纤维化小鼠氧化应激水平 [13 ] 。 陆师认为, 以上两方合用则痰气并重, 气血兼顾, 与痰瘀互结型甲状腺结节的病机非常契合, 故力倡以 二陈汤合血府逐瘀汤治疗本病。本例患者气滞痰凝、 血瘀交阻, 故首诊以二陈汤与 血府逐瘀汤合方治之。其中, 二陈汤中重用茯苓, 加用 生白术、 竹茹, 增强化痰健脾祛郁热之用, 祛痰补脾兼 顾, 诚如 《丹溪心法附余》 所言 : “此方半夏豁痰燥湿, 橘 红消痰利气, 茯苓降气渗湿, 甘草补脾和中。盖补脾则 不生湿, 燥湿渗湿则不生痰, 利气降气则痰消解, 可谓 体用兼赅, 标本两尽之药也。 ” 只用二陈汤与血府逐瘀 汤仍嫌力薄, 病重药轻, 故加用青皮、 白芥子、 菝葜、 生 牡蛎, 增其软件散结之效, 用治气滞血瘀之癥瘕积聚, 久疟痞块, 与甲状腺结节病机相符。其中白芥子善散 “皮里膜外之痰, 有推墙倒壁之功” 。菝葜通常作为祛 风湿药物 , 《品汇精要》 谓其散肿毒。陆师擅用菝葜, 独出心裁, 在长期临证实践中发现其具有清热消痈、 软坚 散结的功效, 可减小甲状腺结节、 降低甲状腺炎相关抗 体滴度, 或可作为甲状腺疾病的常用药物之一。二诊时患者诸症减轻, 痰瘀互结型甲状腺结节病 程较长, 故守方即可。三诊时患者颈项前结喉处肿大 明显改善, 甲状腺 B 超亦显示甲状腺结节明显缩小, 但 患者药后排气排便次数增多, 呈现土壅木郁之象, 故去 生白术、 炙甘草以免甘壅, 去生牡蛎、 白芥子以免克伐 碍胃, 加柴胡、 生甘草、 怀牛膝, 条畅肝木、 和缓脾土。 四诊时患者诸症继减, 然出现口干多饮、 胃纳欠佳。二 陈汤与血府逐瘀汤终究偏于攻伐, 久服伤阴, 故呈现口 干多饮、 胃纳欠佳等肺胃阴伤之象, 虑柴胡有劫肝阴之 虞, 故去柴胡 。《名医别录》 载玄参 “止烦渴, 散颈下核, 痈肿” , 可用于治疗淋巴结肿大、 乳腺增生等疾病。鳖 甲滋阴潜阳 , 《神农本草经》 载其“主心腹癥瘕坚积、 寒 热, 去痞息肉” , 可用于淋巴结肿大、 瘰疬、 肝脾肿大、 肿 瘤等疾病。肺胃阴伤, 故去生熟地黄, 加玄参、 鳖甲等 养肺胃之阴与软坚散结两全之品, 同时加炒白术固护 脾胃, 炒白芥子、 夏枯草、 莪术、 浙贝母等增强软坚散结 之效。关于本病, 陆师认为需要注意者有三。其一, 守方 护本, 痰瘀互结型甲状腺结节的形成非一日之功, 其治 疗亦难求速效, 运用二陈汤与血府逐瘀汤合方治之, 需 守方久服, 二方总体仍偏于攻伐, 需要注意固护后天脾 胃之根本, 防其伤阴、 伤脾碍胃之患; 其二, 标本兼顾, 二方是底方, 仍需添加软坚散结引经报使之类专病专 药, 二陈汤与血府逐瘀汤乃治其根本病机, 软坚散结等 专病专药乃治其痞结, 二者缺一不可; 其三, 中西认识 有别, 临床常见颈前部明显饱满肿大, 均归属瘿病范 畴, 为经气壅遏于颈部。甲状腺 B 超虽显示有甲状腺 结节及颈部淋巴结肿大, 但其饱满肿胀远大于甲状腺 结节, 临床多考虑皮下脂肪瘤、 血管瘤、 结节、 囊肿、 气 肿等因素, 但 B 超等检查手段尚难以明确判断。因此, 我们要注意到痰瘀互结型瘿病与甲状腺结节的区别。 本患者即是如此, 首诊颈前部明显膨大, 三诊颈前部膨 大几近消失。二陈汤与血府逐瘀汤合方, 不仅是治疗 甲状腺结节与颈部淋巴结, 同时也可明显改善其他因 素导致的颈部皮下膨大。本案患者病久, 血瘀证候突出, 在论治过程中, 活 血化瘀贯穿始终, 临床收效亦佳。陆师对瘿病血瘀证 型如此解释: 瘿病血瘀证者, 属病邪留滞于络 。《临证 指南医案》 曰 : “初病在经, 久病入络, 以经主气, 络主 血。 ” 瘿病早期, 郁结之气停留在经; 瘿病日久, 则血瘀 入络。由于肝主疏泄指挥肝血调配, 肝之为病, 夜间则 血不归肝, 白日则血不布外, 肝体肝用均不能正常运 转, 血郁于肝, 日久则成血瘀之患。肝之经络, 以通为 顺, 瘿病日久, 经气不行, 络脉留瘀, 则疾病加痼。所以 甲状腺疾患的发生发展, 亦遵从 “久病多瘀” 的规律, 在 临床诊疗中, 注意配合活血化瘀药物的使用, 可使治疗 效率提高。陆灏教授治疗痰瘀互结型瘿病, 重视畅气涤痰、 活 血化瘀、 软坚消瘿, 守方不伤正, 护本不恋邪, 在基本治 法的基础上灵活选用专病专药, 收到满意疗效, 为临床 治疗甲状腺结节提供了新思路、 新方法, 值得推广。来源:上海中医药杂志 作者:柴菽彬 陈清光 邱艳 谭凌婕 吕璐 陆灏

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床 表现的一类疾病,古籍中有 “瘿” “瘿气” “瘿 瘤 ” “瘿囊” “影袋”等名称 。 《外科正宗·瘿瘤 论》认为瘿瘤 “非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、 浊气、痰滞而成” ,主要由气、痰、瘀壅结而成。 杨世勇教授从医近五十载,是全国第五批名老中 医药专家,笔者师从杨教授,见其应用开心、通 气二散治疗瘿病数例,疗效明显,用方独特。1 病因病机宋·严用和 《济生方·瘿瘤论治》曰 : “夫瘿 瘤者,多有喜怒不节,忧思过度,而成斯疾也。 ” 忿郁恼怒或忧愁思虑日久,会使肝失条达,气机 郁滞,则津液不得正常输布,易于凝聚成痰,气 滞痰凝,壅结颈前,则形成瘿病。饮食失调、水 土失宜日久则影响脾胃功能,脾失健运,气血生 化乏源,亦可致气血运行不畅 。《诸病源候论·瘿 候》曰 : “诸山水黑土中,出泉流者,不可久居, 常食令人作瘿病,动气增患。 ”瘿病的病因主要是 情志内伤。气滞痰凝蕴结颈前是瘿病的基本病理 改变,久则血行瘀滞,脉络瘀阻。部分病例痰气 郁结化火,而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火 旺的征象。女性的生理特点与肝经气血关系密切,其更 易出现肝郁不舒,气机不宣,阴虚化火表现。杨 教授临床治疗的瘿病患者多为青年女性,忿郁恼 怒,忧愁思虑,肝气失于条达,气机郁滞,则津 液不得正常输布,易于凝聚成痰,气滞痰凝,壅 结颈前,形成瘿病。杨教授总结为素体阴虚之人,痰气郁结之后 更易于化火而伤阴,其中尤以心、肝两脏阴虚火 旺的病变更为突出,肝郁化火,引动君火,心肝 火旺则出现心悸、心烦不寐等心神不宁的症状, 此为体质致病因素。情志失调为瘿病主要病因, 情志不调除与肝相关外,亦与心关系密切。张景 岳 《类经》云 : “情志所伤,虽五脏各有所主,然 求其所应,则无不从心而发。 ”反之,情志失调, 耗伤心神,失眠、健忘、烦躁等心神不宁的表现 更加突出。瘿病主脏在肝,病久涉及心、脾、肾。主要 病机为痰凝、气滞、血瘀雍结于颈前,其中气滞 痰凝为关键,初起多实,病久则由实致虚,尤以 心肝阴虚、心脾气虚、心神不宁为主,最终以致 成为虚实夹杂之证。2 经方联用2. 1 通气散通气散源于 《医林改错》 ,组成: 柴胡 30 g, 香附 30 g,川芎 15 g,研末。每用 9 g,早晚以开 水冲服。具有疏肝理气之功效,主治肝郁气滞, 耳聋不闻雷声。柴胡、香附、川芎均入肝胆经, 配伍使用,调气行血、解郁开闭之力倍增。杨教 授临床治疗痰证,常加入行气之品,意在调畅气 机,气行则痰自清,故善用通气散,方中柴胡、 香附疏肝理气,为主药; 川芎活血开郁,为辅药, 达疏肝活血,开郁通窍之效,解瘿病肝郁气滞之 根本病机。2. 2 开心散开心散始见于唐孙思邈 《备急千金要方》 : “开心散主好忘方,远志、人参 、茯苓 、菖蒲 ,上四味治下筛,饮服方寸 匕,日三。 ”方中人参、茯苓可益气健脾,用于久 思劳虑,脾气亏损之精神倦怠,又可益气宁心, 治疗失眠健忘、忧愁抑郁等; 石菖蒲、远志为化 痰定志,宁神益智之良药。杨教授临床常配伍炒 枣仁、合欢皮、首乌藤使用,三药均味甘、平, 入心、肝二经,可养心阴、益肝血,适宜于情志 不遂,忿怒忧郁,烦躁失眠,心神不宁等症。心 主血脉,藏神,心神得宁则使血脉有所主,神得 以有所藏 。 《素问﹒灵兰秘典论》有 “主明则下 安” ,心志欢悦,病情易愈。2. 3 二夏汤半夏、夏枯草能行散气血、化痰顺气。杨教 授用此解决患者失眠多梦、精神抑郁等症状,意 在取其顺接阴阳、调合阴阳的功用。夏枯草 “四 月采收,五月枯” ,而半夏生长在夏至以后 , “五 月半夏生” ,半夏、夏枯草配伍正顺应了天地间阴 阳盛衰的自然规律,也暗合了人体营卫循行的节 律,治疗失眠效果理想。杨教授常用清半夏 15 ~ 20 g,夏枯草 15 g,取其辛、苦之味,燥湿化痰。 此三方应用,使瘿病之气得通,忧得解,痰 得化,病得除。3 经验配伍杨教授经验性应用瓜蒌、贝母,瓜蒌甘、寒、 微苦,开结涤痰; 贝母苦、甘、微寒,清热化痰, 二药相须为用。重用重楼 10 ~15g,清热散结。除 开心散外,又用太子参,取其益气健脾之功,防 止重镇安神之品耗伤胃气。瘿病日久,易郁而化 火,配伍清半夏、夏枯草、五味子、炒枣仁、佩 兰、甘草、丹参,共奏理气清热、健脾安神之功 用,随症加减,疗效卓著。4 病案举例患者,女,27 岁,2015 年 8 月 6 日初诊。患 者 1 年前出现颈肿,就诊于外院,2014 年 7 月 29 日查甲功: 促甲状腺素 0. 0007 μIU/mL, 游离三碘甲状腺原氨酸 18. 88 pmol/L,游 离甲状腺素 27. 45pmol/L,抗甲状腺过氧化 物酶抗体 544. 71IU/mL,甲状腺球蛋白 抗体 61. 33IU/mL。诊断为桥本氏甲状腺 炎,口服丙基硫氧嘧啶片 50 mg,鲨肝醇片 20 mg, 每日 1 次。刻下: 颈肿,失眠,多梦易醒,多汗, 头胀,眼胀,时有心慌,烦躁易怒,腹痛,遇冷 后加重,腹痛喜按,便缓解。纳可,遇冷后必如 厕,大便稀,小便黄。舌红,中心色暗,苔白; 脉沉。查体: 甲状腺Ⅱ°肿大,无压痛,未触及结 节。西医诊断: 桥本氏甲状腺炎; 中医诊断: 瘿 病,气滞痰凝、肝火上扰证。治以疏肝理气、清 热化痰法,方药组成: 浙贝母30 g,瓜蒌50 g,清 半夏 15 g,夏枯草 20 g,重楼 10 g,石菖蒲 12 g, 郁金 30 g,远志10 g,太子参20 g,茯神30 g,五 味子 20 g,酸枣仁30 g,香附20 g,川芎20 g,柴 胡 15 g,佩兰 30 g,甘草 10 g,丹参 20 g。7 剂, 水煎,每日 1 剂,分早晚温服。照常服用西药。 2015 年 8 月 13 日二诊,患者自诉颈部肿胀减 轻,仍有眼睑浮肿,心慌、汗出,多梦较前好转, 时有乏力。舌尖红,苔薄白略腻; 脉弦略数。甲 功: TSH 0. 0038μIU/mL, FT3

甲状腺疾病属中医“瘿病”范畴,是临床常见的内分泌疾病。气滞、痰凝、血瘀等因素导致的体质状态改变是甲状腺病发生的内因,情绪的异常波动及对生活事件的不良应激是本病发生的诱因。

  1. 55 pmol/L, FT4 30. 96pmol/L,TPOAb 511. 56 IU/mL,TGAb 49. 78 IU/mL。上方浙贝母加至 40 g,夏枯草加至 30 g,去佩兰、五味子,加合欢皮 30 g、合欢花 30 g、三棱 10 g、莪术 10 g、黄芩 10 g。7 剂,煎 服法同前。嘱患者继续服用西药,忌食黏滑之品。 2015 年 08 月 20 日三诊,患者自觉颈前瘿肿缩小, 心慌,返酸,眼睑浮肿减轻,仍有腹痛,泻后痛 暂减。舌红,少苔,色白略腻; 脉弦略数。上方 去合欢花、三棱、莪术、丹参、黄芩,加苦参 20 g、白术15 g、白芍15 g、防风20 g、陈皮10 g、 肉豆蔻 20 g。7 剂,煎服法同前。 后此患者随诊 1 年余,症状明显好转,西药逐 渐减至最小用量。作者简介: 孙伟娟,女,33 岁,硕士,主治 医师。研究方向: 中医药治疗内分泌疾病。

治疗甲状腺病在健脾理气的基础上,化痰散结、活血化瘀以清病源之后再图调体固本,同时加入调心药物,身心兼顾,则可收效显著。

病因病机

甲状腺疾病属于中医学“瘿病”范畴,包括甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进等。本病多属本虚标实之证,病变过程中,虚实夹杂贯穿始终。当今社会,人们生活压力与日俱增,过快的生活节奏导致生活起居失常。一则饮食不规律、无节制,暴饮暴食,生冷油腻,肥甘厚味,贪凉求爽,损伤脾胃。脾伤则运化呆滞,其升降、运纳、燥湿的功能受阻,使脾失健运,不能运化水湿,湿聚于内,聚而生痰。二则脾虚影响气血的正常运行,气滞痰凝,壅结颈前,则发为瘿病。三则生活压力的增加,情志不舒,忿郁恼怒或忧思太过,直接伤及脾运。脾失健运,气机升降受阻,气滞于中焦,影响肝之条达,肝郁克脾,脾气郁滞,影响津液水湿运化,凝聚成痰,痰气凝滞日久,气血运行受阻,导致血行瘀滞,致使瘿肿较硬或有结节。此外患者先天禀赋不足或平素脾胃虚弱,则邪自内生,亦可气滞血瘀,痰凝日久成瘿。可见,对于瘿病,其标在于肝郁、痰凝、血瘀,缘于脾虚失运,肝失调达,气机郁滞。

治疗要点

治病必求于本。瘿病系本虚标实,以痰、火、郁为主要病机,临证则变化万千,错综复杂。故治疗甲状腺病在健脾理气的基础上,化痰散结、活血化瘀以清病源之后再图调体固本,同时加入调心药物,身心兼顾,则可收效显著。

健脾理气为首

脾胃为气血生化之源,后天之本,在甲状腺疾病的发生中占有重要地位,在治疗中应重视顾护脾胃,健运脾气。脾健则气充,气充则气机畅达,气行则血行,气行则津行。反之脾失健运,中焦滞塞,气滞、血瘀、痰饮皆生。故调理脾胃可使五脏六腑精气充足,气机畅达,痰凝血瘀渐消,有利于疾病恢复。常用党参、陈皮、白术等健脾理气药物,尤重用白术。酌情配伍化痰散结、活血化瘀药物为辅。

化痰散结为要

甲状腺疾病多为有形之症,见颈部结节、颈前肿块、咽肿等。有形之邪当责之于痰。甲状腺病变皆有痰存在。痰为有形之物,是人体水液代谢障碍的病理产物,又可作为重要的致病因子而导致各种疾病的发生,也是形成甲状腺病变最直接的原因。痰乃体内津液输布失常,水湿内停,凝聚而成,其形成多归于脾。脾居中州,主司运化,为制水之脏,具有输布水液、防止水液在体内停滞的作用。若脾失健运,则水液不能正常输布,停而为湿,聚而为饮,凝而为痰。痰随气而行,聚于颈前,则成瘿病。故治疗应以化痰散结为要。

活血化瘀为佐

本病初起一般属于实证,病久易由实致虚,治疗中尤应着重辨明有无血瘀。因除脾外,甲状腺病的发生多与肝气郁滞密切相关。机体血液的正常循行及输布有赖于肝气的疏泄。长期忿郁恼怒或忧思郁虑,肝失条达,气机郁滞,血行不利,而成血瘀。痰瘀交阻,聚结于目,则为眼突,搏结于颈则为甲状腺肿大。结者散之,血实者宜决之,治当活血化瘀。活血化瘀应与疏肝理气配合使用。瘀血不去,新血不生。故血瘀日久者,治之不可一味攻伐,当补益气血,以消瘀滞。

调体固本,以平为期

体质是人类个体在生命过程中,由遗传性和获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性。随着传统的生物医学模式向个体化为核心和导向的生物-心理-社会医学模式的转变,充分承载和反应个体特性的体质凸显出日益重要的作用。它既是生理状态下的个体特性的体现,也是疾病发生的内在环境和土壤,换言之,“体病相关”。对个体体质的辨识和把握一直以来都是中医诊疗中的主要内容。结合《黄帝内经》《伤寒杂病论》相关理论及临床实践认为,瘿病的形成与个体体质密切相关。本病多发于气郁质、血瘀质及痰湿质。且不同体质之人发病后临床表现各有特点。气郁体质者平素性格悲观敏感,发病易表现为胸胁胀满、疲乏无力、腹胀腹泻、妇女月经不调。血瘀质者面色多晦暗,口唇颜色偏暗,面部色斑,发病见颈前肿块,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,苔薄白或白腻,脉弦或涩。痰湿质者形体肥胖,发病有颈部觉胀,胸闷,呕恶,苔薄白,脉濡缓。治疗过程中,应重视改善患者的身体内环境,即体质,真正做到调体固本。

擅用调心药

现代健康观念认为健康不仅仅是机体不发生疾病,而且还应包括健康的心理状态。名医华佗曾提出“善医者先医心,而后医其身”。甲状腺疾病多发于女性,除甲状腺本身症状外,本病中很大一部分患者伴有焦虑,失眠,烦躁,抑郁等不同程度的情志失调表现。且相比较而言,进入围绝经期的女性,出现上述症状的比例更高,病症的严重程度更为明显。有研究发现:人们在发生心理不适时,较少以焦虑、恐惧及情绪变化等心理化的方式呈现,而是以头痛、腰痛和胸痛等躯体症状的方式呈现。患者就诊时往往以丰富、生动、多变的躯体症状为主诉,但其躯体症状与相应的医学检查不符,对症治疗效果往往不佳。有学者称其为心理问题的躯体化。这一现象在甲状腺疾病中同样有所存在。如某些患者器质性病变轻微,但所述的病症却极为严重。基于此,在治疗本病中常配伍入心经的药物,所谓“进与病谋,退与心谋”。在本病初期,常用清心火的药物,如栀子、淡豆豉、黄连等,后期则宜补益心阴、养心血为主,如酸枣仁、柏子仁之类。

典型验案

李某,女,38岁,2010年10月20日来诊。主症:颈前瘿肿,可触及结节,形体肥胖,神疲乏力,胸闷腹胀,纳食减少,便溏,带下清稀,舌体胖大、舌质淡,苔白腻,脉沉细。B超显示甲状腺双侧囊性结节。患者精神高度紧张。

中医辨证:气郁痰阻。

治法:疏肝理气解郁,健脾化痰消瘿。

处方:柴胡6克,浙贝母15克,煅牡蛎30克,玄参12克,枳实6克,白芍12克,姜黄12克,郁金12克,赤芍12克,茯苓30克,白术15克,苍术6克,益母草30克,泽兰12克,桂枝9克,干姜6克,薏米30克,泽泻12克,清半夏9克,王不留行15克,夏枯草15克,7剂。嘱病人忌食辛辣刺激性食物,忌油腻,忌腥膻之品。同时耐心告知,本病需精神放松则服药效果更佳,反之不利于治疗。

服药7天后复诊,胸闷腹胀,纳食减少状况改善,大便成形,守上方基础不变,随症加减,服药2月后复查:囊性结节明显减小,另一处基本消失。

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