应用风药治疗过敏性咳嗽经验,小儿咳嗽变异性

李友林治疗咳嗽变异性哮喘经验咳嗽变异性哮喘又名咳嗽性哮喘、 隐匿性哮喘, 以 反复发作的刺激性干咳为主要特征, 1972 年由 Gluser 首次报道 [1 ] 。西医认为, 本病与免疫、 遗传、 环境等多 因素相关, 病理机制主要为气道炎症、 气道高反应性、 变应原致敏、 气道重塑 [2 ] 。2006 年 GINA 指南已将本 病归为哮喘的一类 [3 ] 。区别于典型哮喘, 咳嗽变异性 哮喘的气道痉挛多发生于末梢气道, 因而仅表现为咳 嗽, 极少有喉中哮鸣, 因此在临床诊疗过程中常常被误 诊为支气管炎、 后鼻道分泌物下滴综合征、 反流性食管 炎等 [4 ] 。近年来, 随着诊疗技术的进步, 咳嗽变异性哮 喘的诊出率也在不断攀升, 流行病学调查显示, 咳嗽变 异性哮喘是我国慢性咳嗽最常见的病因 [5 -8 ] 。目前, 本病的西医治疗多遵循哮喘治疗原则: 急性期缓解症 状, 缓解期控制症状, β2 受体激动剂、 白三烯受体拮抗 剂、 吸入用糖皮质激素为临床常用药物。中医对本病 无特定记载, 根据其症状、 体征, 多将其归类为咳嗽、 喘 证的范畴, 认为本病属本虚标实, 证候特点为风、 热、 燥、 阴伤, 治疗上以疏风清热、 养阴润燥 [9 -10 ] 为主。 经过多年临证经验, 李友林教授认为, 本病主脏在 肺, 病情的发展、 迁延与肺脾两脏虚损密切相关, 风邪 是导致疾病突发突止的重要因素 [10 ] 。其病机本质为 肺脾两虚、 肺气失宣, 治疗上多采用健脾益肺之品以培 本, 合疏风理肺之品宣肺散邪, 临床常获佳效, 以下将 对其治疗理念进行阐释, 并附医案两则加以说明。1 咳嗽发生主脏在肺, 与脾、 肾密切相关1. 1 咳嗽主脏在肺 历代医家普遍认为, 咳嗽的主脏 在肺 。《黄帝内经素问·宣明五气篇》 云 : “肺为咳” , 《素问·阴阳应象大论》 云 : “天气通于肺” 。肺主一身 之气而司呼吸, 肺气的宣发与肃降调节全身的气机。 若肺脏受到内外邪侵扰, 令肺气不宣或肺失清肃, 均可 导致肺气上逆作咳。肺为五脏华盖, 上连气道、 喉咙, 开窍于鼻, 外合皮 毛。肺通过口、 鼻、 皮肤, 直接或间接与外界相通, 外界 六淫邪气及疫疠之气可直接侵袭肺卫致咳。如金元四 大家刘完素在其 《素问病机气宜保命集·咳嗽论》 云: “寒、 暑、 燥、 湿、 风、 火六气皆令人咳” 。 肺为娇脏, 不耐寒热, 其气贯百脉而通它脏 。《医 学三字经》 云 : “肺为脏腑之华盖, 呼之则虚, 吸之则 满, 只受得本脏之正气, 受不得外来之客气, 客气干之 则呛而咳矣; 只受得脏腑之清气, 受不得脏腑之病气, 病气干之则呛而咳矣” 。说明肺脏娇弱, 不但外邪易 侵, 七情、 饮食、 劳倦致五脏六腑功能失调, 或内生五邪 亦可影响肺主气的功能, 发为咳嗽。1. 2 咳嗽的发展、 迁延与肺脾二脏虚损密切相关 咳 嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽的一种, 关于其久咳不愈 的原因, 历代医家亦有阐述 。《灵枢·牙体气脏腑病 形论》 曰 : “形寒寒饮则伤肺” , 唐代王焘在其论著《外 台秘要》 中指出“肺感于寒, 微者则成咳嗽, 久咳嗽是 连滞岁月, 经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于 肺 ” , 《诸病源候论》 云 : “久咳嗽者, 是肺气极虚故也” , 表明寒邪伤肺, 导致肺气虚, 肺卫不固, 外邪易侵, 抗邪 无力, 从而使病情反复、 迁延不愈 ; “肺为主气之枢, 脾 为生气之源” , 肺虚日久往往“子盗母气” , 致脾胃虚 损, 土不生金而咳嗽更加难愈, 正如沈金鳌 《杂病源流 犀烛》 云 : “盖肺不伤不咳, 脾不伤不久咳……” , 说明 一则脾虚生化乏源致肺气愈虚易感外邪而咳, 二则脾 虚痰湿内生致病迁延。1. 3 风邪是导致咳嗽突发突止的重要因素 咳嗽变 异性哮喘作为哮喘的一种特殊类型, 具有突发突止、 病 情反复的特点, 符合风邪“善行而数变” 的特性。隋代 《诸病源候论》 曰 : “一曰风咳, 欲语因咳言不得竟是 也。 ” 亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、 呛咳、 气逆、 气急 的特点, 侧面印证了咳嗽变异性哮喘存在“风邪致病” 这一病理因素。2 温润辛金培本法在临床治疗咳嗽变异性哮喘的内 外应用“温润辛金法” 首见于雷少逸《时病论 》 : “肺属辛 金, 金性刚燥, 所以恶寒冷而喜温润也……肺得温润, 则咳逆自然渐止” , 意为肺为娇脏, 属辛金, 其气以降 为顺, 恶寒冷而喜温润, 清轻肃静, 不耐邪气之侵, 治宜 润肺体、 温肺气, 肺健则邪自解, 气自降, 清肃之令得 行。李友林教授认为, 气根于肾, 关于脾, 出于肺, 脾胃 为后天之本, 故将前人“温润辛金法” 与中医“治病求 本” 的原则相结合, 首创 “温润辛金培本法” [11 ] , 在治疗 上坚持以肺脾为核心的脏腑整体辨证, 首重肺脾同调。 在以上理论的指导下, 李友林教授又独创“温润辛金 培本” 系列特色外治疗法。其中包括“温润辛金培本 火药透皮疗法 ” “温润辛金培本循经火热穴位灸贴疗 法” , 通过药巾的温热刺激和药物共同作用达到疏通 经络、 调和气血、 平衡阴阳的目的。与“温润辛金培 本” 中药内服相配合, 增强温阳健脾益肺之功效, 促使 疾病向愈 [12 ] 。而针对咳嗽变异性哮喘的发病存在“风 邪干肺” 的独特病机, 李友林教授往往在内服方药中 加入疏风理肺之品, 收效颇佳, 以下附两则医案加以说 明。3 病案举例案 1 高某, 男, 50 岁, 主因 “感冒后间断咳嗽 4 个 月余, 加重1 周” 来诊。患者4 个月前因酒后着凉出现 发热, 咳嗽, 流涕, 头身酸痛不适, 就诊于某社区医院, 予抗感染、 止咳化痰治疗 5 d 后上述症状缓解, 但仍有 间断咳嗽, 每日晨起较重, 咯少量白痰, 外院予信必可 都宝后咳嗽可缓解。1 周前患者劳累后出现咳嗽程度 加重, 频率增加, 干咳无痰, 遂来诊。刻下症见: 干咳气 急, 晨起较重, 影响工作、 休息, 遇寒冷、 烟雾刺激则诱 发或加重, 咽痒、 异物感, 无发热恶寒, 无喘憋、 气短、 胸 闷, 无恶心、 呕吐、 泛酸、 烧心等不适, 易疲乏, 身体困 重, 精神差, 食欲欠佳, 食冷则腹泻, 大便溏, 2 ~ 3 次/ d, 舌淡白胖大, 苔白腻, 脉沉细。听诊双肺呼吸音粗, 未及干湿啰音, 未及哮鸣音。既往过敏性鼻炎病史, 否 认药物过敏史。中医诊断: 咳嗽, 肺脾两虚证。西医诊 断: 咳嗽待查 咳嗽变异性哮喘? 慢性支气管炎?。予 完善肺功能 + 支气管激发实验, 痰嗜酸性粒细胞检查。 药用: 生黄芪 45 g, 制附子先煎 18 g, 桂枝 12 g, 防 风 9 g, 杏仁 9 g, 苏叶子 9 g, 茯苓 30 g, 炒白术 30 g, 干姜15 g, 木香9 g, 砂仁 6 g, 厚朴15 g, 款 冬花 12 g, 乌梅 30 g, 五味子 15 g, 生甘草 9 g, 共 7 剂, 1 剂/d, 水煎分 2 次服。 温润辛金培本外治疗法, 1 次/d。二诊, 患者诉咳嗽频率较前减, 咽痒则咳, 仍觉 疲倦、 身体困重, 食欲较前略改善, 大便仍溏, 1 ~ 2 次/ d, 舌淡胖大, 苔白腻, 脉沉细。辅助检查回报: 痰嗜酸 性粒细胞比例明显升高: 52. 8% ( 正常值: 0. 4% ) , 肺 功能正常, 支气管激发实验阳性。根据慢性咳嗽指 南 [13 ] , 明确诊断为咳嗽变异性哮喘。上方改制附子 30 g, 桂枝 30 g, 茯苓 45 g, 炒白术 45 g, 干姜 30 g, 加辛夷 9 g, 僵蚕 9 g, 蝉蜕 6 g。14 剂, 煎服方法同前, 继续配合外治疗法。三诊, 患者诉服药期间基本未再 发咳嗽, 偶有清嗓子, 困倦、 身体沉重感较前减轻, 大便 仍溏, 1 ~2 次/d。舌胖大, 苔白, 脉沉。上方减茯苓 30g, 加山萸肉 30 g, 诃子 30 g。随证调方 1 个月后患者 已无咳嗽, 上述不适症状消失, 大便恢复正常。复查支 气管激发实验、 痰嗜酸性粒细胞均恢复正常。后电话 随访半年, 诉未再发作。按 《黄帝内经·阴阳应象大论》 云 : “年四十, 阴 气自半, 起居衰矣” , 意即人年过四十, 肾中精气衰落 过半, 身体机能也随之衰退, 易受邪侵。患者中年男 性, 起居不慎, 招致外邪犯肺引发咳嗽, 肾气自亏于下, 金水不能互生, 加之饮食不节, 致脾气亏于中, 肺金失 养于上故而咳嗽经久不愈。肺气虚, 卫表不固, 易感外 邪, 故而遇冷、 遇烟雾刺激则加重或诱发咳嗽; 脾虚运 化无能, 湿食停滞难化, 故见脘痞、 咽中异物感、 身体困 乏, 便溏等症。肾虚温摄无力, 故见尿频, 另观舌脉, 俱 属脾肾亏虚、 肺金失养证。治疗以温阳健脾益肺为主, 兼以化湿。方中黄芪健脾气、 益肺气, 制附子、 桂枝、 干 姜补肾阳、 温脾阳; 茯苓、 炒白术健脾淡渗祛湿以复脾 运, 配以木香、 砂仁温胃行气以助运化; 杏仁、 苏叶子理 肺气, 更以款冬温润之品润肺燥以止咳, 乌梅、 五味子 酸敛肺气, 共用可防辛热发散太过耗伤气阴。二诊时 患者咳嗽变异性哮喘诊断明确, 考虑其病机本质存在 风邪痼留于肺, 上方加辛夷、 僵蚕、 蝉蜕辛散搜风通络 以祛风邪, 此外, 桂枝、 芍药相配, 亦蕴含调和营卫, 营 卫和调则肺卫之气自顺之意。三诊时患者咳嗽已止, 脾气渐复, 体内湿浊渐化, 原方加山萸肉、 诃子以填精 益肾, 培本扶元。案 2 张某, 女, 32 岁, 主因“反复咳嗽 1 年, 加重 2 d” 来诊。患者 1 年前无明显诱因出现咳嗽, 后反复 发作, 就诊于当地医院, 查肺功能: FEV1 占正常预计 值 78% , FEV1/FVC% = 70. 46% , PEF 占正常预计值 112. 3% , 支气管舒张试验阳性, 诊断为“咳嗽变异性 哮喘” , 予布地奈德吸入后症状明显缓解, 此后咳嗽间 断发作, 未重视。2 d 前患者长时间吹空调后出现咳 嗽加重, 遂来诊。刻下症: 呛咳难忍, 咳甚则气急, 夜间 加重, 怕冷, 时有腹痛, 得温痛减, 自觉身体发紧感, 口 苦, 睡眠可, 大便溏泄。舌质黯胖大边有齿痕, 苔水滑 中黄, 脉沉。追溯病史, 诉自小贪凉饮冷, 否认其他病 史, 花粉、 桃子过敏。中医诊断: 咳嗽 脾肾阳虚、 寒遏 肺胃。西医诊断: 咳嗽变异性哮喘。处方: 生黄芪 30 g, 麻黄 3 g, 桂枝 18 g, 杏仁后下 9 g, 防风 9 g, 茯苓 30 g, 炒白术 30 g, 干姜 15 g, 细辛 3 g, 款冬花 12 g, 紫 菀 9 g, 五味子12 g, 生甘草9 g, 共5 剂, 1 剂/d, 水煎分 2 次服。 温润辛金培本外治疗法, 1 次/d。嘱患者 忌生冷。二诊, 患者诉鼻塞、 咳嗽较前减轻, 已无身体 发紧, 腹痛减轻, 仍有口苦, 怕冷, 便溏, 1 ~ 2 次/d。舌 脉较前无明显变化。上方改桂枝 30 g, 干姜 30 g, 加制 附子先煎 18 g, 蝉蜕 9 g, 僵蚕 9 g, 辛夷 9 g, 乌梅 18 g, 黄连 3 g, 栀子 9 g, 去麻黄、 细辛。7 剂, 服用方法同 前。三诊, 患者诉遇冷则诱发咳嗽, 食欲欠佳, 畏寒减 轻, 已无口苦, 仍便溏, 1 次/d。上方改制附子 30 g, 加肉桂 15 g, 乌梅 30 g, 去黄连、 栀子。随证调方 6 周以后, 患者诉诸症基本消失, 复查肺功能恢复正 常。电话随访半年, 患者未再发咳嗽。按 《素问·咳论》 曰 : “其寒饮食入胃, 从肺脉上 至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为肺 咳” 。患者平素嗜食生冷, 喜吹空调, 致寒邪客胃犯 肺, 故见咳嗽、 鼻塞、 身体发紧、 腹痛时作, 寒为阴邪, 日 久耗伤肺脾肾阳气, 致机体失于温煦, 肺脾肾运化不 及, 故见咳嗽因寒而作、 畏寒、 便溏, 结合患者舌脉俱属 脾肾阳虚, 寒遏肺胃证。治以温阳健脾, 散寒理肺为 主。一诊患者邪实明显, 遵急则治其标的原则, 予麻 黄、 桂枝、 细辛、 干姜健脾温肺、 解表散寒之品祛肺胃之 寒; 杏仁、 防风、 紫菀、 款冬花理肺气、 润肺止咳; 二诊时 患者稽留肺胃之寒已去大半, 本虚凸显, 加强温阳益气 功效以培本、 祛风通络之品祛痼留之风邪, 考虑患者存 在 “寒包火” , 另予黄连、 栀子清在里之郁热。三诊时 患者郁热已清, 阳气未复, 继予增强温阳益肾药物以金 水相生、 培本补虚。4 结语导师李友林教授在多年治疗呼吸系统疾病的经验 基础上, 结合肺脏的生理功能特点, 继承和发扬了历代 医家治疗肺疾理念, 独创“温润辛金培本” 治疗肺疾, 基于咳嗽变异性哮喘存在风邪致病的特点, 在治疗中 采用 “温润辛金培本” 法联合疏风理肺之品每每获得 良效。在此理论指导下, 以上 2 例患者全程采用内外 治相结合的办法最终取得满意疗效, 说明温润辛金培 本法联合祛风理肺法治疗咳嗽变异性哮喘思路可供临 床借鉴。来源:辽宁中医杂志 作者:王铁柱 高龙霞 甄建华 孔艳华 李春雷 陈凤菲 司东旭 李友林

题目:小儿咳嗽变异性哮喘中医辨证分型研究进展 作者:许艳峰,陈英强,陈四文咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)又 称为咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,被认为是一种特殊表现 形式的小儿支气管哮喘。临床表现为持续性或反复性 咳嗽,以干咳为主 [1] ,少痰或无痰,咽痒,夜间及清晨明 显,遇冷空气、空气污染、饲养宠物、运动后易诱发或 加重,无喘息及气促,查体两肺听诊无哮鸣音 [2-3] 。以 持续性气道炎症和气道高反应性 [4] 为表现,与哮喘发 病机理相似。目前我国儿童哮喘总体控制水平尚不 理想 [5] ,而该病在临床上按疾病的自然进展大约有 1/3 到 1/2 的病人会发展为具有喘息症状的典型哮喘 [6] 。 这与本病的独特临床表现“只咳不喘”、家长对本病的 认知不足及临床医师的规范化管理水平有关 [7] 。 在传统中医学中,并没有与咳嗽变异性哮喘相对 应的病名,有医家认为小儿 CVA 的主要病机为风动 痰阻,肺失宣降,而知肺络气逆,其中气逆为关键,故 将儿童 CVA 归入中医“逆咳”范畴 [8] ,有医家因 CVA 患儿常因吸入冷空气、异味或某些过敏性物质时发生 咳嗽,另 CVA 患儿咳嗽持续时间长,呈持续性、反复 性,故将之称为“呛咳”“久咳” [9] ;另有医家因 CVA 患 儿发病机理存在气道高反应性 [10] 与哮喘相似,以哮述 其本,以咳表其状,故提出“哮咳”之称 [11-12] 等。目前 关于本病的病因病机、辨证分型及治疗尚没有统一的 标准,历代众医家多根据该病发生发展及本病所表现 出来的临床特点发表自己的见解。对于小儿 CVA 的 发病机制,有医家认为是小儿五脏强弱均衡性差导致 的 [13] ;对于小儿 CVA 辨证分型,多数医家主要从“咳 嗽”“哮喘”两大范畴进行辨证,现将近年来的相关辨 证归纳如下。从咳嗽辨证1 实证1.1 风动气逆 CVA 患儿早期外感风邪,表现为鼻 塞、流涕、咽痛等症状;继而风邪犯肺,肺失宣降,肺 气上逆而作咳;风邪若未能及时祛除,容易化燥伤津, 使气道失于濡润,进而导致干咳少痰、无痰、咽痒等 症,这与以伏痰为主的哮喘存在本质性差别 [14] ;另外, CVA 患儿常常咽喉一有痒感,咳嗽即发作,呈突发性、 阵发性、反复性,这些都与“风善行而数变”“风盛则 挛急”“痒则为风”的特征相符合,因此很多医家认为 风邪是小儿 CVA 发生、发展和演变过程中的主要致 病因素,这与哮喘以伏痰为主的本质完全不同,这也 是很多医家将小儿 CVA 从“咳嗽”论治而不从“哮喘” 辨证的主要原因 [15] 。 1.2 痰阻气逆 CVA 患儿虽痰少难咳,但这并不能 排除 CVA 患儿有痰阻于肺络的情况,其原因可能是 由于过食寒凉之品损伤脾胃,脾失健运而聚湿生痰, 上贮于肺,阻滞肺络;或因 CVA 患儿易被误诊,很多 医师滥用抗生素或寒凉降逆之药而致肺气应宣反闭, 应降反逆,进而导致肺气郁闭聚生痰湿,阻滞肺络。 1.3 瘀阻肺络 CVA 临床主要表现为反复性顽固性 咳嗽,这与中医的“久病入络”“久病必瘀”的演变过 程相符合,由此可推出“瘀阻肺络”也是 CVA 的主要 病机之一 [16] 。根据“瘀阻肺络”,众多医家提出在治疗 CVA 过程中应重视活血化瘀药 [17] 的使用。2 虚证2.1 肺气阴两伤 小儿为纯阳之体,感受外邪,易从 阳化热,多表现为阳证、实证、热证,故治疗上多偏用 寒凉降逆之药,但肺为娇脏,不能耐受寒凉,凉阻阳遏 则肺气伤;又小儿脏气清灵,患病后临床多表现为阴 虚,肺气阴两伤,从而导致咳嗽呈反复性、顽固性[18- 19] 。2.2 肺脾气虚 小儿肺脾肾三脏常不足,肺气不足, 卫外不固,易感受外邪,特别是风邪,风邪犯肺,肺失 宣降,肺气上逆而作咳;脾气不足,脾运化水液功能失 职,聚湿生痰,上贮于肺,痰随气逆,阻塞气道而致咳。 2.3 肺肾阴虚 小儿肾常不足,加之风为阳邪,久不 祛除易化燥伤阴,肺阴受损,金不能生水而致肺肾阴 虚。另外过度使用辛散祛风之药也会使患儿肺阴受 损,久致肺肾两虚。 3 从咳嗽时辰辨证 莫玲岚 [20] 通过对 162 例 CVA 患儿进行研究,得 出小儿 CVA 中医证候以痰热壅肺为主,其次是阴虚肺 热,其认为小儿脏腑娇嫩,肺为华盖,故肺更为娇嫩, 感受外邪,肺先受之;另小儿为纯阳之体,感邪极易从 阳化热,热熬津液而生痰,痰热互结,阻于气道,则肺 失宣降而作咳。小儿阳常有余,阴常不足,咳嗽日久, 邪热久羁,又耗伤阴液,阴虚再生内热,而致肺阴虚 更甚,肺阴不足、郁热留恋则久咳不愈。研究还显示 CVA 患儿发病具有明显的时辰规律,痰热壅肺证、痰 湿蕴肺证发病高峰在辰时,阴虚肺热证发病高峰在子 时。这可能与人体阴阳盛衰和外界阴阳消长有关,这 一结果提示我们在治病时应顺应人体阴阳盛衰规律 及自然界阴阳消长规律,以提高临床疗效。从哮喘辨证1 发作期1.1 痰湿阻滞 小儿肺脾肾三脏常不足,水液代谢 障碍,津液停聚而成痰,痰浊内伏,常因外感风邪,饮 食失制,情志失调或劳累过度等,使痰随气升,气因瘀 阻,痰随气逆,导致肺失宣降而成咳,王烈称之为“咳 期” [10] 。李立新 [12] 认为,CVA 患儿多为“痰积内蕴” 体质,常因乳食无度,饮食不节,过食肥甘厚腻生冷之 物,而成食积,食积或停滞中脘,聚湿生痰,上贮于肺, 或郁久化热生痰,上犯于肺,或阻滞于大肠,使腑气不 通,而这些最终均可影响肺的宣降功能而致咳嗽。欧 正武 [21] 认为 CVA 以“虚”“寒”为本,以“风”“痰”为标, 患儿先天禀赋不足,后天脾胃失养,卫外不固,风邪留 恋,日久痰饮潜伏。 1.2 痰热壅肺 小儿脏腑娇嫩,形气未充,肌肤薄弱, 腠理疏松,易感外邪;又“风为百病长”,感受风邪,因 小儿为纯阳之体,易化热内传,邪热郁结于肺,加之小 儿“肝常有余,肾常不足”,易致内风,内外合邪,致风 痰痹阻,肺热内壅 [22] ,肺失宣降肺气上逆而作咳。另 小儿脾常不足,若饮食不节,喂养不当,饥饱不常;或 纵其所好,偏嗜肥甘厚腻,过食辛辣之品和海膻发物 ,日久易损伤脾胃,脾不健运,聚湿成 痰,痰浊内蕴,壅塞肺气,与肺热相搏,致痰热壅肺,肺 气上逆而作咳。1.3 瘀血阻滞 痰湿内阻使体内气机运行不畅,气为 血之帅,气不行,则血不行,从而导致瘀血内停 [23] 。另 外长期治疗不当(如过度使用抗感染药物、抗病毒药 物或激素类药物),易损伤气血,气血虚而成瘀;加之 患儿夜咳明显,原本就阴偏盛阳稍衰,阴盛则寒,阴寒 凝滞而成瘀 [24] 。 1.4 上实下虚 谭艳等 [25] 认为,外邪侵袭是 CVA 的 外因,肾虚为内因,痰是内外因共同作用的病理产物。 同时根据肺的寒热、肾的阴阳虚衰及 CVA 患儿主要 在夜间及晨起咳嗽频繁发作的特点将 CVA 分为肺热 肾虚和肺寒肾虚。2 缓解期肺脾气虚。此期患儿以咳嗽明显减轻,痰多为主 要表现,王烈 [10] 称之为“痰期”,认为此时气壅、痰瘀 已缓解,但痰壅明显,病位在脾,治疗以健脾化痰止咳 为法,方以验方缓哮方。另有医家以玉屏风散与六君 子汤治疗,以方测证,得出为肺脾气虚。3 稳定期肾虚。此时患儿咳止痰消,如同健康常儿,但鉴于 哮有宿根,邪去虚尚存,往往在伤风感冒等多种因素 影响下复发,王烈 [10] 称之为“稳定期”。此期病位在肾, 治以固本截痰,方以验方防哮汤,药用太子参、玉竹、 黄芪、补骨脂、五味子、女贞子、牡蛎等。另外还根据 患儿不同体质选加何首乌、山药、黄精、熟地黄、海螵 蛸等药。谭艳等认为,肾虚为 CVA 的内因,肾虚则易 受外邪侵袭,肾气不化水易聚湿生痰,肾不纳气则咳 嗽不止。有医家认为 CVA 患儿体质主要为痰积内蕴 [26] ,风邪为外因,肾虚为内因,认为 CVA 可分为肺热肾 虚型和肺寒肾虚型 [27] ,相当于“寒哮”和“热哮”。 从疾病本质辨证 通过临床实践研究证实 [28] ,咳嗽变异性哮喘的病 因、病机及治疗与中医单纯的咳嗽和传统意义上的喘 证 [29] 均不同,认为小儿 CVA 多由外邪侵犯而诱发,外 邪包括风、寒、热、燥、火,主要以风寒为主,日久不愈 而成久咳者,常与失治、误治护及理不当,以致闭门过 早,闭门留寇,贼未驱走有关。鉴于本病以长期慢性 干咳为主症,表现为突发性、阵发性、反复性,另外本 病一较为常见的兼症为咽痒、咽干,咽痒即咳。综合 上述证候特点,认为这些证候符合“风善行而数变”, “风盛则挛急”的特性。《素问·太阴阳明论篇》中记载 “伤于风者,上先受之”;明代李梴的《医学入门》中记 载“风乘肺咳,则鼻塞声重,口干喉痒,语未竞而咳”。 可知风邪是本病发生、发展和演变过程的主要致病因 素,而痰饮并不是本病内在的主要因素,只能说是其 中的一个触发因素。本病病因病机的本质为外感失 治,邪内伏于肺络(包括风、气、燥、瘀 4 种情况),肺气 失宣,气机不利,气道挛急所致 [30] 。本病的病理特征 为风动气逆,气急瘀阻。治以疏风通络、宣肺止咳为 法,以宣肃肺气,通利肺络,使邪外达、气道复安 [31] 。展 望近些年来,随着人们对小儿 CVA 的不断深入研 究,中西医在治疗小儿 CVA 方面都取得了令人可喜的 成绩,但中医药在治本方面作用突出,主要表现为:固 本减少复发,并可阻止发展为典型哮喘。中医药治疗 小儿 CVA 虽有一定优势,但仍然存在若干问题尚未 解决。主要包括下面几个方面,①在中医方面,目前 尚无统一的诊断标准及治疗方案,容易对诊治本病造 成一定的困难,甚至造成误诊;②中医药对小儿 CVA 的研究目前多局限于临床疗效报道,缺乏严谨的科研 实验设计的客观依据,且许多中医临床疗效报道缺少 可比性的数据及对照,又没有统一的临床疗效观察指 标,另外有些报道仅限于近期疗效观察,缺少治本抗 复发的研究,这就大大降低了中医药的可信度;③目 前所说的中西医结合仍然是中医和西医的简单结合, 没有根本意义上的结合;④对于小孩子的服药特点, 中药汤剂需煎熬服用,相比西药较繁琐不方便,另很 多中药口感不佳,很多小孩子依从性差。所以接下来 我们的努力方向是,尽可能的制定小儿 CVA 统一、规 范的中医病名、病因病机、辨证分型及治疗方案;同 时加强中西医结合的药理研究;加强中药汤剂改革方 案,研制易被儿童接受、服用的中药剂型。参考文献[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 儿童支气管哮喘诊断与防 治指南[J]. 中华儿科杂志,2016,54:167-181.[2] AsthmaGroupofRespiratoryDiseasesBranchofChineseMedical Association.Guidelinefordiagnosisandtreatmentofcough [J].ChinJTuberRespireDis,2009,32:407-413.[3] CommitteefortheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesfor managementofcough,KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.The JapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough [J].Respirology,2006,11:135-186.[4] 常琦 . 咳嗽变异性哮喘治疗药物的选择 [J]. 中国实用方剂学杂 志,2011,17:263-265.[5] WongGW,KwonN,HongJG,etal.Pediatricasthmacontrolin Asia:phase2oftheAsthmainsightsandRealityinAsia-Pacific survey[J].Allergy,2013,68:524-530.[6] 李佩佩 . 小儿咳嗽变异性哮喘的中医辨证分型研究进展 [J]. 中 医儿科杂志,2008,4:47-50.[7] 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过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘,是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型支气管哮喘。近年由于环境污染的加重和过敏体质人群的增加,成人发病率及确诊率有逐年上升的趋势。临床主要表现为咳嗽持续或反复发作达1个月,夜间或清晨加重,痰少难咳或呈痉挛性咳嗽,一般抗生素治疗无效。多伴有咽痒,少数有流涕和流泪等症状,或有家族、个人过敏史,气道可呈高反应性,支气管激发试验可呈阳性,常在感冒、运动,或吸入油烟、灰尘、冷空气等刺激后诱发。中医学的古典医籍中无过敏性咳嗽病名记载,但根据临床症状可归纳于“咳嗽”“哮证”等范畴。风邪内动是过敏性咳嗽的主要病因根据本病的临床特点,属于“肝咳”“风咳”,多与风邪相关,外风引动内风而成本病。外风先受于肺,内风先生于肝。该病具有发病迅速、阵发性发作、易反复或呈痉挛性发作等临床特点。与风邪为“百病之长,善行而数变”及“其性轻扬,风盛则挛急”的特点相似。一般先感受外风,延误治疗或治疗失误导致外邪不解,郁迫于肺,日久引动内风,风动上扰,内外相合则金钟动摇,宣肃失司,肺气上逆而发为咳嗽。清・王旭高言:“凡人必先有内风而后招外风,亦有外风引动内风者。”肝本身也是咳嗽的相关脏腑,如《内经・咳论》所言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转侧,转则两胁下满。”亦有情志失调导致肝失疏泄,气机不利生风,逆乘犯肺,使肺失宣降,痰气相搏,而致气道受阻,肺气阻闭,咳嗽气急而成本病。重视风药使用确切提高疗效风药的概念由金元时期的李东垣首次提出,风药具有升、散、透、行、窜、透、通的特点,是传统的解表类药物。《素问・至真要大论》指出治疗风邪致咳基本大法即“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。”从生理学上讲,肺为娇脏,不耐寒热,用药宜平和为贵;肺主气司呼吸,其性轻虚,“治上焦如羽,非轻不举”,宜疏而导之。风药的特点符合以上的治则。风药辛散解表,祛风透邪 过敏性咳嗽因风邪侵袭,受外风而导致肺气不利,肺失宣发肃降者多见,亦可以与其他邪气相兼为患。但此时的疏风祛邪,当为治疗风邪咳嗽的第一要务。风药皆辛,其性辛温发散,质地芳香而轻薄,可通过药物的温热调畅之性,辛散发汗而将郁闭之表邪从毛孔腠理驱散,使肺卫调,宣降顺,咽喉疏利,疹痒消失,咳嗽自止。临床上多以麻黄、杏仁相须为用。麻黄长于宣肺行气,而杏仁则降气止咳平喘,二者一升一降,相得益彰,疗效显著。亦可因兼夹邪气之不同,加减应用防风、荆芥、羌活、蝉蜕、柴胡等,共奏辛散解肌、宣肺行气之效,使得肺气畅达,咳嗽自止,亦多为应用。风药胜湿健脾,咳嗽尽早向愈 过敏性咳嗽一般病程稍长,反复发作达一月之久。易兼夹其他邪气,而以兼夹湿邪者多见。究其原因,多因肺主一身之气,且通调水道,肺气郁闭失宣发肃降,水饮不能散布周身,聚而化湿,湿邪聚集日久而成痰。亦因患者病程较长,损伤脾胃之气,脾失运化,内生湿邪,湿邪停聚日久而成痰。正如清・李用粹《证治汇补・痰证》所述:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”风药在去除风邪之时,亦能够胜湿,也可以从两个方面来理解。第一以其辛散之性燥化凝聚的津液,增强水液的运行,水运行则湿邪退,进而减少痰的生成。如《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”李东垣亦云:“脾胃一虚,肺气先绝。”故有培土生金,益气健脾之法。因风药主升,可以升发脾阳,益气调中。李东垣在《内外伤辨惑论・饮食劳倦论》中提到:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之……二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也……又能助阳气上升……助诸甘辛为用。”升麻、柴胡等升浮辛散之效彰,可鼓舞脾阳、助提中气,配伍茯苓、黄芪、甘草、党参等补益之品,可使其补而不滞,则脾气健,运化常而充营卫,丰肌表,固肺金,正气存内而邪不可干。风药药性清扬,引药上行 清・汪昂在《医方集解》言:“巅顶之上,唯风药可到也。”鼻为肺之窍,与咽喉相关,位居人体的高位,需要轻盈之剂以利九窍。风药轻浮升散,疏邪解郁,燥湿化痰,引药上行而利咽开窍,治疗风邪外感疾病疗效甚佳。风药多归肺、肝、脾经,具有调畅气机,通达经络,引气舒展生发之效。柴胡专入少阳经,可调肝气而助肺气的宣降;葛根、升麻等入阳明经,辅助胃中清气上升。临床上将紫菀、杏仁、枇杷叶、前胡及桔梗等与风药相配伍,从而载药上行而入肺络以达到化痰止咳之效;配伍黄芪、茯苓、党参等入肺经、脾经以补益肺脾之气。典型病案龚某,女,58岁,2016年5月29日初诊。因反复咳嗽2月余就诊。刻诊:阵发性咳嗽,时有痉咳,咽痒则咳,常因吸入油烟、冷空气等刺激性气味而诱发,伴有气急,少痰,口干,腰膝酸软,鼻塞,发热等症,夜间情绪激动时加重。舌红苔少,脉弦细数。诊断:咳嗽(风邪犯肺,肺气上逆)。治则:滋阴柔肝,祛风解痉,止咳。方药:炒白芍15g,甘草12g,当归15g,熟地15g,升麻15g,桑白皮9g,地骨皮9g,防风15g,浙贝9g,炙冬花9g,炙紫菀9g,炙百部9g,僵蚕9g,徐长卿15g,钩藤15g,乌梅5g。5剂。水煎服,日1剂分2次口服。2016年6月4日复诊:服上药后,咳嗽明显减轻,夜间时有咳嗽,无明显气急,余尚可,舌脉同前,治以前法出入,加仙灵脾15g,5剂。水煎服,日1剂,分2次口服。2016年6月10日三诊:咳嗽已愈。再予上方3剂巩固疗效,随访2月未见复发。风为六淫之首,风为阳邪,易袭阳位。过敏性咳嗽以反复发作刺激性的干咳为主要表现,该病病机主要是风邪袭肺、气机升降失司。风邪为致病首要因素,故以祛风散邪、宣肺止咳为其治疗原则,《临证指南医案》曰:“若因于风者,辛平解之。”临床上使用风药,以便疏风祛邪、调脾益气、通窍利咽、解痉止咳、搜风透络。辨证配伍使用补益药、止咳药、化痰药等,可获较好的临床疗效。

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